2024年5月底，短短一周内，「三医」的三大主管部门：国家卫生健康委、国家医保局、国家药监局分别以召开新闻发布会、发布重要文件，一把手实地调研并讲话的形式，一同高调地做了一件事——推广三明医改。
吸引人们目光的，不仅是三部门发布的文件、发出的声音，更是「三医」如此同频共振这件事本身。
作为新医改的重要理念，「三医联动」已成为医改关键。三明医改之所以如此受到瞩目，原因之一就是抓住了「三医联动」精髓，并为落实这一理念探索出一条切实可行的路径。
但放眼全国，医保、医疗和医药政策之间仍存在衔接不够顺畅等问题，比如医保支付方式改革和医务人员薪酬制度改革下，医院亏损、医务人员薪资「缩水」；药品医保谈判后，创新药进院「最后一公里」难等，使得政策实施效果受限。
促进「三医」协同的政策导向更加明确。2024年6月6日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，强调聚焦医保、医疗、医药协同发展和治理，推动卫生健康事业高质量发展。并指出，探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制。
如何破解「三医」协同难题？近日，知名卫生经济与政策研究专家、北京大学中国卫生发展研究中心教授、海南健康发展研究院院长孟庆跃接受健康界专访，阐述对于如何完善三医协同体制机制、如何有效利用现有资金发展医疗健康服务体系等问题的见解，给出解题关键路径。
完善「三医」协同体制机制
几年前，孟庆跃曾在其主笔的《转型中的中国卫生体系》报告中指出：自2009年开始，中国开始新一轮卫生体系改革，在扩大医疗保障覆盖等方面取得了重要进展，但是也面临着医疗服务成本攀升、服务体系缺乏整合和健康不公平等方面的挑战。
三明医改的「三医」联动之所以成功，首先在于政府管理体制和行政运行机制等方面的实质性改革。据了解，除了将多位政府领导分管的格局调整为由一位政府领导统管卫生健康、医药和医保部门，并主持市医改领导小组的工作，三明市还仿照「大部制」的运行机制，通过职能重组组建新的政府部门，将多部门管理模式转为单部门管理，从而发挥统筹协调作用。
孟庆跃指出，当前之所以出现「三医」之间衔接不够顺畅的现象，原因是不少地区在「三医」协同工作中，还没有从完善治理体系和加强治理能力的角度，进一步推动协同体制机制改革和优化。
「就比如几个轮子联动，需要有主动轮、有从动轮，那么‘三医’里面什么是主动轮？」他指出，由于政策没有阐述足够清楚，出现政出多门、行政碎片化、难以协调和统筹等体制机制性问题，使得改革过程中对公立医院的政策包括补偿政策不协调，并引起反响。
他认为，三医协同最重要的目标是让人民群众获得公平可及高质量的服务，卫生健康服务体系是核心，未来，需要在顶层设计层面，更加关注三医协同机制的创新，甚至进行组织结构的调整。
弥补公立医院「政策性亏损」
众所周知，三明医改是在当地财政日益紧张，医药总费用的迅猛增长、医保基金的亏损背景下推出的改革之路。而三明医改的「三医」联动路径「腾笼换鸟」，就是把药品耗材的虚高价格和医院过度医疗的费用降下来，腾出空间，通过调整医疗服务价格，优化医院收入结构，通过实行院长年薪制和医生薪酬工分制，调动医务人员积极性。
然而当前，药耗「零差价」、集采、医保支付方式改革等不断推进，减轻了医保基金的支出压力。但是，医疗服务价格的提高幅度是否足以弥补公立医院的「政策性亏损」以及支撑可持续发展，缺少相应的测算和政策决策依据。
这就使得医保部门和医院并非在共同的利益基础上开展工作，因而产生矛盾，甚至产生类似「猫和老鼠」游戏的行为——一边不断出新工具，一边不断有应对行为的变化。
如何引导医务人员行为向着社会期待的方向变化？孟庆跃指出，从理论、道德的角度很难解决问题，关键在于完善公立医院的补偿机制和激励机制，使得体制机制的设计符合人性。
「要求医务人员有良好的职业精神，前提是让其从发扬职业精神中有获得感；要求公立医院承担社会功能，就要让其从发挥社会功能中获得支持。」他表示。
补偿机制不仅关系到公立医院能否可持续发展，也是公立医院保持公益性的关键影响因素。
孟庆跃指出，在改革过程中需要测算出维持公立医院健康运转所需成本，明确财政、医保和价格三个渠道的补偿总额，如果一方少了，另外的两方就要补上。「不能单方面强调医保支付制度的改革，而忽略了三种补偿方式之间的联动，否则效果不会好。」
将重心从医疗转移向预防
建成整合型服务网络
如今，孟庆跃在多个场合反复强调：面对前的经济形势，中国不太可能再出现2009年到2019年十年期间的卫生投入高速增长，所以如何更好地使用资金可能是最重要的一个问题。「我们在有效利用现有资金，更好地产出有质量的服务方面，仍然有较大的空间。」
他对健康界分析，从宏观角度，要在资源有限的条件下，更好地发展优质高效的医疗卫生服务体系，最重要的是要紧扣新时期的卫生健康工作方针，切实落实「基层为重点，预防为主，将健康融入所有政策」，进行公共政策的设计、医疗资源的配置。
预防最具有成本效果。他指出，然而，当前医保部门、医疗机构的重心更多放在医疗上，对于公共卫生服务和民众预防行为影响较弱。
「面对现在慢病患者数量井喷式攀升的现象，如果把资金和资源都投入在医疗上，病人只能是越来越多。」他表示，如果关口前移，把更多医保基金用于支付预防、健康管理服务，就会出现医疗卫生机构行为根本性的变化。
「将来要从治病为中心扭转为以健康为中心，如果没有医保的杠杆支持，医院就不可能转变服务行为。」他表示，必须使得医保、参保者和医院成为一个利益共同体，建成整合型服务网络，才能把医疗卫生服务整合起来，为了参保人健康的共同目标而努力。
落实「以基层为重点」方针
如何才能把各方的重点转移到预防上？《柳叶刀·全球健康》2022年发布的一篇「基层卫生筹资重大报告」中，强调向基层卫生投入更多的资金。并指出要用人头支付的方式，来促进整个医疗卫生机构的行为，从治病为主向以健康为核心转变。
报告中指出，基层卫生的供方支付机制应支持以人民健康需要为基础的资源分配方式，创造激励环境，促进以人为本的基层卫生发展，提高卫生服务的连续性和质量。
为达成这些目标，以按人头付费为核心的混合供方支付机制是为基层卫生服务付费的最佳方式。「按人头付费应构成基层卫生筹资系统的核心，因为这种方式能直接将人群与服务联系起来。」报告中强调。
建成「以健康为中心」的整合型服务网络，促进整个医疗卫生机构的行为转变，重任终究落在基层。
孟庆跃分析，一直以来，我国政府「以基层为重点」的方针较为明确，对于基层也有政策和资源的倾斜，县乡村三级医疗卫生服务网络也比较健全。但是，不论是公共政策还是优质资源，都很难真正下沉到基层。
基层医疗卫生质量达不到老百姓的期望值，很多人就会绕过基层，直接去上级医院寻求更好的医疗服务。基层卫生资源利用率差，就无法吸纳资金，进行更好的发展，形成恶性循环，怎么办？
他指出，要想优质医疗资源真正的往下沉，首先要设计出符合人的需要的机制，使得在基层工作的医务人员待遇有足够的吸引力，让他们在生活上没有后顾之忧；另外，也要创造更好的执业环境和较为宽阔的职业发展空间。
推动健康发展指数研究
促进健康融入所有政策
孟庆跃曾指出，卫生政策与体系研究需要更高的系统思维。实现健康融入所有政策，要求卫生政策与体系研究渗透到各个领域，分析政府、社会和个人健康的影响和贡献度，提高研究证据的完整性和系统性，提高全社会对健康促进支持和努力的水平。
从北京大学公共卫生学院院长，到北京大学中国卫生发展研究中心执行主任，再到海南健康发展研究院院长，不论身份如何变化，健康发展指数研究始终是孟庆跃想做且在付诸行动的事情。
健康发展指数是衡量一个国家或地区居民健康发展结果和发展过程的核心综合指标，对于从科学研究上推动卫生健康事业和产业发展意义重大。目前，健康发展指数研究在国内外尚属空白，需要多学科大团队联合攻关。健康发展包含了健康状况改善和健康决定因素两个维度，从投入、过程和产出等方面全面反映卫生健康事业发展水平及其趋势。
为了推动健康发展指数研究工作，海南健康发展研究院作为联络和服务平台，在强大的咨询团队指导下，支持来自8所高校的多学科团队进行研究工作，研究工作研究取得重要进展，研究成果将近期发布。
孟庆跃告诉健康界，不同于以往医疗卫生系统内部的评价、排名，健康发展指数是在健康状况、健康影响因素、健康服务和健康政策等系统性分析和评价基础上，以指数为综合指标，为全球和区域健康发展提供决策依据和指导。
将健康融入所有政策，是世卫组织一直在倡导的，我们国家的卫生健康工作方针里也有明确提到。「所以我想在健康发展指数研究方面有所突破、有所作为，这是一件非常有价值的事情。」孟庆跃表示。
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作者 | 刘文阳
监制 | 章北海
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