近日，北京市丰台区人民政府公布《丰台区角门东里53号“10·9”一般生产安全事故调查报告》。
调查报告全文如下——
2023年10月9日8时50分许，在丰台区角门东里53号，星云建设集团有限公司承建的北京市监狱（戒毒）管理局角门东里离退休干部活动站维修项目施工工地，工人安装塑钢窗户过程中发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，造成直接经济损失90万元（善后赔偿）。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，区政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区人力社保局、区总工会、区住房城乡建设委、区司法局、西罗园街道办事处组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委参与事故调查。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展调查工作，现将情况报告如下：
丰台区角门东里53号“10·9”一般生产安全事故调查报告
一、基本情况
（一）事发单位情况
星云建设集团有限公司，法定代表人：吴某某，主要经营范围：建设工程施工，施工专业作业，建筑劳务分包，建筑智能化系统设计，建筑物拆除作业（爆破作业除外），住宅室内装饰装修等。
（二）工程情况
工程名称：北京市监狱（戒毒）管理局角门东里离退休干部活动站维修项目，发包人：北京市监狱管理局，承包人：星云建设集团有限公司，工程地点：北京市丰台区角门东里东区。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2023年8月底，项目负责人魏某某联系刘某某（魏某某表弟），将该项目的塑钢窗安装工程经口头协商发包给了刘某某进行施工作业，共计17扇窗户，工期两天，费用共计1.3万元。刘某某找到洪某某（刘某某的朋友）等人，于2023年10月9日8时20分许进场进行塑钢窗安装作业。
10月9日8时50分许，工人洪某某未佩戴任何劳动防护用品（安全帽、安全绳或安全带），在二层东南侧窗户处调整窗扇位置过程中，身体探出窗外脚踩外挂护栏，致使护栏与墙体螺丝钉脱开，从二层坠落地面，后被送往右安门医院救治，经医院抢救无效死亡。
（二）应急救援情况
事故发生后，区公安分局、区应急局、区住建委和西罗园街道办事处第一时间赶赴现场指导、协调事故救援处置和善后工作。
（三）伤亡人员情况
洪某某，男，汉族，50岁，江西南昌安义县人。
三、事故原因及性质
事故调查组经过现场勘查，依法调取相关物证、书证资料，对相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。
（一）直接原因
洪某某（死者）违章作业，未佩戴所需的劳动防护用品（安全帽、安全绳或安全带），在二层东南侧窗户处进行危险作业活动，是导致事故发生的直接原因。
经查，星云建设集团有限公司项目负责人魏某某将该项目塑钢窗安装工程发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人刘某某，洪某某（死者）等人，造成洪某某（死者）在二层东南侧窗户处进行窗扇位置调整作业过程中违反操作规程，未佩戴劳动防护用品（安全帽、安全绳），将身体探出窗外踩到外挂护栏内，致使护栏与墙体螺丝钉脱开从二楼坠落地面造成事故。
（二）间接原因
星云建设集团有限公司作为施工单位未尽到本单位主体管理责任。事发项目未签订专门的安全生产管理协议，对现场从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
（三）事故性质
根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）洪某某（死者）违章作业，在未佩戴安全帽、安全绳或安全带的情况下，在二层东南侧窗户处从事窗扇位置调整作业活动，并违规将身体探出窗外踩到外挂护栏内，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
（二）星云建设集团有限公司主要负责人吴某某未履行好安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，发生事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项职责，对事故负有管理责任；建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对其处2022年年收入百分之四十的罚款。
（三）星云建设集团有限公司对现场从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未为现场作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条的规定，对事故发生负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条规定和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（2022版）标准，对该单位处三十万元以上七十万以下的罚款。
（四）北京市监狱管理局作为事发项目建设主体，依据相关法律法规规定，对该项目的安全生产工作日常监管不到位，建议由其本单位对相关人员作出内部处理，并将处理结果报送至事故调查组。
五、事故所暴露的安全生产隐患及预防措施
为深刻汲取事故教训，有效防范和坚决遏制类似事故，切实践行生命至上、安全发展理念，提出以下建议措施：（一）星云建设集团有限公司要严格项目管理，严格落实安全生产责任制，加强对从业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，加大对安生产条件的必要投入，保障从业人员使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。要进一步落实单位主体责任，对承包项目单位进行必要的检查。督促、提醒承包单位落实各项规章制度和操作规程，提升安全生产条件，提高从业人员的安全意识。要完善本本单位管理职责加强对从业人员和发包项目的日常检查，督促、提醒、强化承包单位对从业人员安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，提升从业人员的应急处置能力，落实“人人讲安全、个个会应急 ”的理念。（二）请市监狱管理局举一反三，对发包项目要严格管理，正常履行监管责任指导企业履行主体责任，按所属行业规章制度办理相关手续后开展施工作业。（三）属地街道办事处要查漏补缺，对本次事故中暴露出的问题，加强管理，对巡查中发现的安全隐患问题，要及时督促落实企业主体责任，消除作业现场安全隐患，杜绝此类事故再次发生。
丰台区政府“10.9”事故调查组
（信息来源：北京市丰台区人民政府）
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