2024年1月21日下午，瓯海区梧田西单元规划小学项目工地发生一起事故，1人受伤，后治疗无效死亡。
日前，温州市瓯海区人民政府发布《梧田西单元规划小学建设工程“1.21”一般车辆伤害事故调查报告》。
事故概况
2024年1月21日下午，瓯海区梧田西单元规划小学项目5号楼三层正在进行内墙粉刷，一工人从事粉刷砂浆的运送工作，为图运送通行便利，擅自拆除南侧外架中间跨距地50cm高的扫地杆（水平杆），私开洞口。
下午1点50分许，该工人违规驾驶电动三轮车进行砂浆运输，从原施工安全通道进入3层主体，绕行通过南侧外架洞口（私开洞口）时头部与距地125cm高架体横杆发生碰撞，受伤落地于3层露天楼地面，后经抢救出院，41天后于在家死亡。
事故原因
事故调查组通过查看事后现场视频及深入调查和综合分析，认定事故的直接原因：张*荣在楼层施工区域违规驾驶电动三轮车进行砂浆运输，通过私开洞口的外架时与距地125cm高的水平杆发生碰撞落地，造成受伤（伤者41天后在家死亡）。具体分析如下：
1.人的不安全行为
张*荣安全意识淡薄，违反安全技术交底，在楼层施工区域违规驾驶电动三轮车进行砂浆运输。
2.物的不安全状态
5#风雨操场3层南侧外架中间跨距地50cm高的扫地杆（水平杆）被拆除后未及时复原[[[] 《浙江省建筑施工安全标准化管理规定》第4.5.3条第3款：在脚手架使用期间，严禁拆除主节点处的纵、横向水平杆。]]，导致该区域出现一个距地125cm高，150cm宽的洞口。经调查，剑诚劳务公司粉刷带班现场负责人供诉指认：5#风雨操场3层南侧外架中间跨距地50cm高的扫地杆（水平杆）系张*荣为图运送通行便利，擅自拆除并未及时复原。
对事故有关责任人员和责任单位处理建议
劳务分包单位：建议由瓯海区住建局依据《中华人民共和国安全生产法》对剑诚（平阳）劳务有限公司系事故发生单位进行责令整改、罚款等。
代建单位：温州市瓯海中心区建设中心在项目对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，由瓯海区住建局启动安全警示约谈程序。
施工单位：浙江锐信建设工程公司在项目施工管理过程中未严格督促分包单位落实隐患整改工作，由瓯海区住建局给予通报批评。
监理单位：浙江晟业工程咨询有限公司在项目施工监理过程存在宽松软现象，由瓯海区住建局给予通报批评。
调查报告原文如下：
2024年5月22日接区应急管理局报告，位于温州市瓯海区梧田街道西堡路的梧田西单元规划小学建设工程2024年1月21日发生一起一般车辆伤害事故，造成1人受伤（伤者41天后在家死亡）。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)和温州市人民政府《关于明确和规范生产安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2024〕17号）的规定，区政府于2024年6月14日成立由区住建局局长王*东任组长，区公安分局、区检察院、区应急管理局、区住建局、区总工会、梧田街道办事处等单位人员组成的梧田西单元规划小学建设工程“1.21”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过调取监控、勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关人员和综合研判分析等，查明了事故发生的经过、直接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，梧田西单元规划小学建设工程“1.21”一般车辆伤害事故是一起工人违规驾驶电动三轮车在楼层施工区域运输砂浆时，与外墙脚手架碰撞引发人员受伤的一般生产安全事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关项目情况
1．总工程情况：梧田西单元规划小学建设工程和瓯海区梧田西单元E-16地块地下社会停车场建设工程属于一个承包合同，两个施工许可证的项目，位于温州市瓯海区梧田街道大堡底村、塘西村蛟凤北路12号，其中梧田西单元规划小学建设工程建设规模40210.01平方米，瓯海区梧田西单元E-16地块地下社会停车场建设工程建设规模8342.70平方米。
2. 代建合同概况：建设单位温州市瓯海区教育局，代建单位为温州市瓯海中心区建设中心，2022年4月27日双方签订《政府投资项目委托代建合同》，代建内容：土建、安装、智能化、暖通、新风、精装修、室外附属等所有图纸包含工程量，合同金额约27557.29万元，系全过程代建模式。
3. 施工合同概况：代建单位为温州市瓯海中心区建设中心，施工单位为浙江锐信建设工程公司，合同约定开工日期为2022年7月15日，计划竣工日期2024年7月4日，办理两个施工许可证，其中梧田西单元规划小学建设工程合同价22352.88万元，瓯海区梧田西单元E-16地块地下社会停车场建设工程合同价5716.83万元。
4. 劳务分包概况：2022年7月28日，浙江锐信建设工程公司与剑诚（平阳）劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，将梧田西单元规划小学建设工程和瓯海区梧田西单元E-16地块地下社会停车场建设工程两个项目劳务直接发包给剑诚（平阳）劳务有限公司。
5. 监理合同概况：监理项目名称瓯海区梧田西单元规划小学工程施工监理，委托人为温州市瓯海中心区建设中心，监理单位为浙江晟业工程咨询有限公司，服务范围：瓯海区梧田西单元规划小学工程范围内全部内容，监理服务费2012280元。
（二）涉事工程概况
2023年10月15日，剑诚（平阳）劳务有限公司开始对梧田西单元规划小学建设工程开始粉刷施工，工程量包括1#教学楼、2#教学楼、3#教学楼、4#报告厅、5#风雨操场、6#门卫、7#门卫、1#连廊、2#连廊、3#连廊的内外墙粉刷。涉事位置在5#风雨操场3层南侧外架洞口处。
（三）事故相关单位基本情况
1. 劳务分包单位：剑诚（平阳）劳务有限公司（以下简称剑诚劳务公司），成立于2021年7月7日，统一社会信用代码91330326MA****CC2N，公司住所位于浙江省温州市平阳县闹村乡闹村中路482号，法定代表人张*，注册资金1088万元整，经营范围：许可项目：建筑劳务分包；施工专业作业；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；园林绿化工程施工；土石方工程施工；家用电器安装服务；住宅水电安装维护服务；工程管理服务；供应链管理服务；建筑工程用机械销售；建筑工程机械与设备租赁；专用设备修理，机械设备租赁；水环境污染防治服务；土地整治服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2. 施工单位：浙江锐信建设工程公司（以下简称锐信建设公司），成立于1982年12月3日，统一社会信用代码9133030414****33XQ。公司住所位于温州市瓯海区雪山路勤奋小区1幢205室，法定代表人戴*敏，注册资金6506万元整，建筑业企业资质证书编号D133****07，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级。安全生产许可证编号（浙）JZ安许证字[2005]0303**，经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：家住工程机械与设备租赁；园林绿化工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
3. 监理单位：浙江晟业工程咨询有限公司，成立于2013年1月6日，统一社会信用代码9133030306****390N，公司住所位于浙江省温州市龙湾区蒲州街道机场大道5477号国大广场1101室东首，法定代表人王*，注册资金1001万元整。经营范围：许可项目：工程造价咨询业务；建设工程监理；各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准），一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息技术咨询服务；计算机软硬件及辅助设备零售；信息系统集成服务；计算机系统服务；政府采购代理服务；采购代理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
4. 代建单位：温州市瓯海中心区建设中心，机构性质：事业单位，统一社会信用代码1233030475****32XJ，住所位于温州市瓯海区娄桥街道瓯海大道989号瓯海农商银行总部大楼20层，法定代表人吴*，宗旨和业务范围：贯彻执行国家和省、市、区关于城乡规划、城市建设等有关法律法规和方针政策。负责管辖区域内控制性详细规划、专项规划、公共空间规划的规划编制修编工作。组织实施管辖区域内重大基础设施、公共服务设施、交通市政道路等政府投资项目以及城中村改造安置房项目的建设管理工作，指导、督促管辖区域内各类社会投资项目建设，推进产业发展，产城融合，负责管辖区域内经营性土地出让、招商引资工作。
5. 建设单位：温州市瓯海区教育局，机构性质：机关，统一社会信用代码1133030400****009W，机构地址位于浙江省温州市瓯海区娄桥街道古岸路381号，负责人陈*。
（四）政府安全监管部门履职情况
瓯海区建设工程质量安全管理站受瓯海区住建局委托，承担全区房屋建筑、市政公用、园林绿化工程、防雷工程和人防工程的质量和安全监督工作。根据住房和城乡建设部发布的质量、安全监督规定及规程要求，《浙江省房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规范》和工程项目实际情况编制监督工作计划和监督管理制度，明确主要监督内容、抽查节点和频次、监督措施等。对含有超过一定规模的危险性较大分部分项工程的在建项目及近一年发生过生产安全事故的企业承接的工程项目增加抽查次数，具体履职情况如下：
瓯海区梧田西单元规划小学项目于2022年7月28日完成项目开工安全准备，质安监督组完成监督交底，发放了建筑工程质量安全监督告知书，告知了项目施工安全监督程序及监督重点等。项目于2022年8月11日正式开工，之后根据项目的实际情况，监督组编制了《工程安全监督工作计划》，明确监督检查频次不低于0.5次/月且不少于两次/季度。截至事故发生，监督组共监督检查20次，发放整改通知书共8份，涉及整改项38项，监督过程中所有整改项均回复闭合，监督频率1.1次/月。
二、事故发生经过与应急救援情况
（一）事故发生经过
2024年1月21日下午，瓯海区梧田西单元规划小学项目5号楼三层正在进行内墙粉刷，工人张*荣从事粉刷砂浆的运送工作，为图运送通行便利，擅自拆除南侧外架中间跨距地50cm高的扫地杆（水平杆），私开洞口。下午1点50分许，张*荣违规驾驶电动三轮车进行砂浆运输，从原施工安全通道进入3层主体，绕行通过南侧外架洞口（私开洞口）时头部与距地125cm高架体横杆发生碰撞，受伤落地于3层露天楼地面，根据事发后的影像资料显示伤者头部已佩戴安全帽。
当日13时51分许，现场人员通知安全员虞*琰和项目经理金*聪，项目部人员立即赶到现场查看并做好现场保护，拨打“110”报警和“120”急救电话求救。
经急救人员到达现场对张*荣紧急处理后送温州中医院救治。当天转院至温州医科大学附属第一医院救治,经温州医科大学附属第一医救治后应伤者家属便于照顾要求于2024年1月31日出院回家治疗，后经彝良县树林彝族苗族乡双营村民委员会确认，张*荣于2024年3月1日在云南省邵通市家里死亡。
（二）事故现场概况
1.事发现场监控勘查情况
事发现场未安装视频监控，周边附近视频监控被遮挡，无法提供张*荣驾驶电瓶车与脚手架发生碰撞的过程画面。
2、事发地5#风雨操场3层勘查情况
张*荣受伤前在事发项目5#风雨操场3层进行砂浆运输作业，现场原塔吊、5#风雨操场3层西南侧原施工安全通道、5#风雨操场3层南侧原外架均已被施工单位拆除。
（三）事故现场应急处置与善后情况
1. 应急救援情况
2024年1月21日，张*荣在5#风雨操场3层发生车辆伤害事故后，落地于3层露天地面，劳务公司带班现场负责人田*平打电话通知项目安全员虞*琰和项目经理金*聪，总包项目部接报后于14时09分拨打“110”报警和“120”急救电话，将张*荣先送温州中医院后转院至温州医科大学附属第一医院救治。
2. 事故信息接报及响应情况
2024年5月22日，瓯海区住建局接省应急管理厅核查通知，通过工伤数据获悉于2024年1月21日在梧田西单元规划小学建设工程发生一起一般车辆伤害事故。接到核查通知后，瓯海区住建局立即会同区应急管理局、区公安分局、梧田街道办事处等单位前往现场核查，并调取相关档案。经核查，2024年1月21日13时50分许，位于温州市瓯海区梧田街道西堡路的梧田西单元规划小学建设工程发生一起一般车辆伤害事故，造成1人受伤（伤者41天后在家死亡）。瓯海区应急管理局立即将此情况报瓯海区委总值班室。同时，按规定将事故信息录入生产安全事故统计信息直报系统。
3. 医疗救治和善后情况
根据温州中医院2024年1月21日18时09分后补病历显示，张*荣受伤后第一时间由120急送至温州中医院，西医诊断：外伤，呼吸心跳骤停，颈2椎体及右侧附件骨折，右侧第3-7肋骨及左侧第4-6肋骨骨折，胸11椎体轻度楔形改变，脑肿胀，小肠不全梗阻。经抢救于15时恢复自主心跳，但仍无法自主呼吸，随后转院至温州医科大学附属第一医院继续救治。
根据温州医科大学附属第一医院《住院医疗证明书》显示：张*荣，2024年1月21日20时入院，临床诊断：缺氧缺血性脑病，中枢性呼吸循环衰竭，多脏器功能衰竭，第二颈椎骨折，多发性肋骨骨折，脑水肿，多发性损伤，颅内损伤，细菌性肺炎。2024年1月31日16时办理出院。
1月31日，在温州市瓯海区梧田街道人民调解委员会的调解下，锐信建设公司与张*荣直系亲属自愿达成协议：张*荣在温州医科大学附属第一人民医院抢救医疗费用76209.46元均由锐信公司承担支付。同时锐信公司一次性赔偿给张*荣家属计人民币壹佰壹拾万伍仟元整（¥1105000元），（此款包括不限于后续治疗费、死亡赔偿金、抚恤金、丧葬费、母亲的赡养费等一切费用）。
三、事故人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况：本事故造成1人受伤（伤者41天后在家死亡）。
（二）直接经济损失：根据梧田街道人民调解委员会《人民调解协议书》内容显示，直接经济损失约1181209.46元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
事故调查组通过查看事后现场视频及深入调查和综合分析，认定事故的直接原因：张*荣在楼层施工区域违规驾驶电动三轮车进行砂浆运输，通过私开洞口的外架时与距地125cm高的水平杆发生碰撞落地，造成受伤（伤者41天后在家死亡）。具体分析如下：
1.人的不安全行为
张*荣安全意识淡薄，违反安全技术交底[[[] 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条：建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。]]和项目部制定的《工地电动三轮车管理制度》第七条规定[[[] 《建设工程安全生产管理条例》第二十三条：作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。]]，在楼层施工区域违规驾驶电动三轮车进行砂浆运输。经调查，剑诚劳务公司现场负责人庄*供诉承认：张*荣系其公司工人，电动三轮车是劳务公司租赁，带到项目部上使用，事故发生后才发现工人违规作业，让塔吊将电动三轮车吊运至5#风雨操场3层西南角露天卸料平台上的。
2.物的不安全状态
5#风雨操场3层南侧外架中间跨距地50cm高的扫地杆（水平杆）被拆除后未及时复原[[[] 《浙江省建筑施工安全标准化管理规定》第4.5.3条第3款：在脚手架使用期间，严禁拆除主节点处的纵、横向水平杆。]]，导致该区域出现一个距地125cm高，150cm宽的洞口。经调查，剑诚劳务公司粉刷带班现场负责人供诉指认：5#风雨操场3层南侧外架中间跨距地50cm高的扫地杆（水平杆）系张*荣为图运送通行便利，擅自拆除并未及时复原。
（二）主要问题
劳务分包单位剑诚（平阳）劳务有限公司已发现安全事故隐患的情况下，未停止施工及时消除事故隐患[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。]]。
五、事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
张*荣是砂浆运输工人，违反安全作业有关规定，擅自拆除5#风雨操场3层南侧外架中间跨距地50cm高的扫地杆（水平杆），违规在楼层施工区域驾驶电动三轮车进行砂浆运输作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中受伤（伤者41天后在家死亡），建议免予追究其责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位处理建议
剑诚（平阳）劳务有限公司系事故发生单位，其日常安全监管不到位，事故区域5#风雨操场3层南侧外架中间跨距地50cm高的扫地杆（水平杆）被拆除后未及时复原，工人张*荣违反安全技术交底和项目部制定的《工地电动三轮车管理制度》第七条规定，在楼层施工区域违规驾驶其公司租赁的电动三轮车进行砂浆运输。应对本次事故负主要责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款，建议由瓯海区住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条：生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者限期消除，处五万元以下的罚款；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]]之规定处罚。
（三）其他处理建议
1.代建单位：温州市瓯海中心区建设中心在项目对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，虽有定期进行安全检查，但未能及时发现安全问题并及时督促整改，是本起事故发生的次要原因，由瓯海区住建局启动安全警示约谈程序。
2.施工单位：浙江锐信建设工程公司在项目施工管理过程中未严格督促分包单位落实隐患整改工作[[[] 《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第二款：总承包单位依法将建设工程分包给其他单位的，分包合同中应当明确各自的安全生产方面的权利、义务。]]，是本起事故发生的次要原因，由瓯海区住建局给予通报批评。
3.监理单位：浙江晟业工程咨询有限公司在项目施工监理过程存在宽松软现象[[[] 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款：工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。]]，是本起事故发生的次要原因，由瓯海区住建局给予通报批评。
六、事故主要教训、整改和防范措施建议
（一）事故主要教训
伤者安全风险意识淡薄，违规违章冒险作业；涉事相关单位未严格按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《浙江省建筑施工安全标准化管理规定》等法律法规规定开展楼层砂浆运输，现场管理不到位问题。
（二）落实企业主体责任
1．温州市瓯海中心区建设中心认真分析事故原因，吸取事故教训，做好举一反三工作。要严格承包单位和施工人员的安全管理，严把施工单位资质和施工人员情况审核关，将承包单位纳入本单位安全管理，强化施工现场全过程监护，杜绝安全管理走过程。与承包方签订专门的安全生产管理协议或在合同中约定各自的安全生产职责后，还要对承包单位的安全生产工作统一协调、统一管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题及督促整改。
2．浙江锐信建设工程公司要深刻吸取事故教训，吸取事故教训，做好举一反三工作。要定期组织制度、规程执行情况的监督检查，切实杜绝违规、违章操作行为；要对从业人员进行安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况且要将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；要加大对安全生产物资的投入力度，改善安全生产条件；要构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对作业现场进行隐患排查，及时发现并消除隐患，切实提高安全生产水平，确保安全生产。
3. 浙江晟业工程咨询有限公司要认真分析事故原因，吸取事故教训，做好举一反三工作。按照相关法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改;情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。同时，要对施工单位的相应资质及安全生产条件进行严格审查，落实工程项目监管规定，加强作业人员资质管理，加强作业现场安全管理，强化施工现场全过程监护，杜绝安全监督管理走过程。
4. 剑诚（平阳）劳务有限公司要深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产管理，严格落实安全生产责任制。在脚手架使用期间，严禁拆除主节点处的纵、横向水平杆，私开洞口；遵守项目部相关管理制度，严禁电动三轮车在楼层使用。同时，要加强施工现场管理，落实“四小、三好、一会”措施；要对现场施工、管理等人员进行必要的安全生产教育和培训，使其认识作业过程中的危险因素和掌握安全事故的发生规律，提高风险辨别能力以及防止和处理紧急情况的能力。
（三）加强行业和属地监管
各有关部门进一步梳理建筑行业安全监管职责分工，加强现场监督检查，严厉打击非法、违法行为，对发现的突出问题和事故隐患及时督促企业彻底整改，重大隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。梧田街道办事处要加强属地建设工程安全隐患排查力度，及时分析研判安全风险，发现并解决问题，筑牢安全底线。瓯海区住建局要严格落实“三个必须”的要求，落实行业监管职责，加强建筑行业领域督查检查巡查力度，扎实开展建设施工领域安全生产专项整治，深化建设施工领域“打非治违”，强化房屋建筑安全专项治理，全面推进建设施工领域质量安全标准化建设工作。
梧田西单元规划小学建设工程“1.21”一般车辆伤害事故调查组
2024年6月21日
来源 瓯海区人民政府
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