作者 | 陈园园 胡利

单位 | 河南省直第三人民医院

PART01

前 言

糖化血红蛋白（HbA1c）是人体血液中血红蛋白A中β链N末端缬氨酸残基与葡萄糖游离醛基以共价键结合的稳定化合物，可反映患者过去2～3个月内的平均血糖水平[1]。2020年发布的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》将HbA1c≥6.5%纳入糖尿病诊断标准[2]。2023年发布的《中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）》也推荐将HbA1c作为糖尿病前期诊断标准[3]。HbA1c是评估血糖控制的金标准，能预测糖尿病患者发生微血管病变的风险，越来越受到临床重视，检测量日益增大。但随之而来的各种干扰因素导致的异常结果也相应增多。

近期，我们在审核报告时，就发现几例异常情况，通过查阅资料、组内讨论、临床沟通，最终确认结果顺利发布。

PART02

案例经过

➤案例1

患者李某，男，60岁，体检结果显示糖化5.5%（参考范围：4-6.1%），血糖5.78mmol/L（参考范围：3.8-6.1mmol/L），尿糖4+！根据以往的经验，审核糖化，需要查看血糖和尿糖结果，再查阅一下病历是否有糖尿病，综合判断这几者的匹配度。

此患者血糖、糖化水平正常，为何尿糖这么高？非肾病非孕妇患者血糖10左右，超过肾糖阈，才会出现尿糖。患者已经尿糖4+，血糖却正常。是不是样本张冠李戴了？我们随即复查了相关项目，结果无变化。进一步查看了各项质控在控，仪器性能良好，色谱峰正常，其他患者糖化结果与血尿糖匹配。带着疑问跟体检医师沟通，告知我们的疑惑。经过医师与患者的确认，该患者近期一直服用“达格列净”药物。至此原因找到，我们的结果可靠，符合患者病情，可正常审核。

➤案例2

门诊患者海某，男，25岁。糖化结果8.2%，当日血糖5.54mmol/L，历史结果显示1月前门诊查血糖6.70mmol/L，两次都未测尿糖。一般少见这么年轻的糖尿病患者，血糖忽高忽低，又看不到门诊更多的信息，会不会是新近发生的糖尿病？

查看色谱峰正常、质控OK的前提下，我们直接审核了报告。二十分钟以后，门诊患者拿着这张报告单，质疑结果，否认糖尿病。

经过患者的自述，我们了解到患者半年前以视野缺损伴间断头痛为主诉入住我院，检查诊断为垂体瘤，并进行了手术切除，住院期间血糖正常并未测糖化。在术后的多次门诊随访中，血糖已有增高，故而本次加测了糖化血红蛋白。通过查阅文献，我们对患者详细解读了本次糖化的结果，患者满意离开。

➤案例3

患者韦某，男，44岁。糖化结果25.50%，当日血糖5.28mmol/L，尿糖阴性。由于三者之间不匹配，糖化结果又太高，我们查看了原始色谱图，发现了异常波峰，V Window结果显示39.9%，正常人此项结果都是0%。

手工操作复查与仪器自动检测结果一致。与患者联系，否认糖尿病，且以往未检测过糖化。为了查明真相，我们隔日重新为患者采血，并将这2次的标本标注后送到厂家研发部进行实验。

结果显示，该患者体内有一种罕见的变异体HbJ，影响了糖化测值，H100地贫模式目前还没有对这种变异体进行算法排除，因此需要手工辅助校准检测，最终糖化测值为6.2%。我们将校准后结果发给患者，并建议他定期随访，必要时可做地贫基因筛查。

➤案例4

住院患者吴某，男，66岁。糖化结果5.50%，当日血糖9.70mmol/L，尿糖1+，诊断为糖尿病。糖化正常是因为近段时间血糖控制良好吗？

排除了其他可能的因素后，我们查看了原始色谱图，发现该结果后带有*号标记，且糖化峰左侧出现两个明显异常峰，正常占1%左右的HbF在图中占比13.4%。

联系工程师将样本带回研发部进一步检测，H100plus地贫模式检测患者HbF测值为19.33%明显偏高，HbA2为1.34%偏低，属于典型的遗传性胎儿血红蛋白持存综合征（HPFH）杂合子症状。

成人血红蛋白（Hb）包括HbA（97%）；HbA2（2.5%）和HbF（0.5%）[4]。HPFH是一种遗传异质性的良性血红蛋白病，高浓度的HBF持续存在，乃至成年以后仍然高表达[5]。最终厂家通过校准检测此患者糖化数值为6.65%，符合病情。

PART03

案例分析

本文案例1涉及到临床用药，达格列净是一种钠—葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，通过抑制钠—葡萄糖协同转运蛋白，减少葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈值，增加尿糖排泄。所以我们看到的结果是尿糖有4+，而血糖却正常。

案例2通过查阅文献可知，垂体瘤患者术后可能发生激素紊乱，皮质激素、甲状腺素等升糖激素减少会导致降糖激素胰岛素的相对不足，导致高血糖，甚至是糖尿病[6]。不排除患者手术后新近发生了糖尿病，所以血糖忽高忽低不太稳定。

案例3与案例4分别因为患者体内有变异血红蛋白及血红蛋白病干扰了基于糖化与非糖化血红蛋白所带电荷不同的离子交换色谱法[7]。本实验室使用离子交换高效液相色谱法，不能排除方法学特异的干扰因素，都是通过仪器原始色谱峰来初步鉴定，异常情况送厂家进一步分析。

PART04

案例总结

日常工作中，审核糖化时，不能只强调与血糖结果趋势一致。检验人员需要了解仪器试剂性能原理及影响因素，还要结合各专业组的结果综合判读，才能发出准确的报告。

以上案例涉及到药物、代谢疾病及血红蛋白变异体，都不是常见的干扰因素。面对异常的糖化结果，我们不能只是点一下“审核”，备注一下“已复查”，而是从原始图谱出发，找到异常背后的原因，加强临床沟通，确保每一份报告对临床对患者都是有价值的。行标也明确指出：对于测定结果低于参考区间下限或高于15%HbA1c的样品应进行复查，仔细观察测定结果图谱，并与临床医生沟通[7]。

PART05

专家点评

河南省直第三人民医院检验科主任（副主任技师）连文萍

审结果发报告是检验工作重要的一环，以往大多数医院都是根据当日质控、样本情况直接判定发出报告，几乎不关注样本背后患者的病情，也不关注结果对临床的意义。所以长期以来，检验专业给大家的印象都是依靠设备批量生产，技术含量低。随着学科发展，检验专业必须认清定位，更多的关注“临床需求”，关注“患者”本身。利用专业优势，发现异常结果及时分析解决，在重视质量的同时，更要强化与临床的沟通成效，主动交流学习，才能真正服务好临床，帮助到患者。

参考文献

[1]叶丹,唐燕,张玫. 血红蛋白变异体对糖化血红蛋白检测的影响[J]. 四川大学学报（医学版）,2023,54(5):1019-1023.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版).中华内分泌代谢杂志，2021，37(4): 311–398.

[3]中华医学会内分泌学分会,中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）[J].中华糖尿病杂志,2023,15(6):484-494.

[4]徐克前.临床生物化学检验[M].人民卫生出版社,2014.

[5]邓绍鑫,李树全,肖璇等.血红蛋白H病复合非缺失型遗传性胎儿血红蛋白持续存在综合征44例临床分析[J].广西医科大学学报,2023,40(06):916-921.

[6]俞海燕,郭晓珍.垂体瘤术后合并糖尿病并发糖尿病高渗综合征1例[J].现代医学,2012,40(01):102-103.

[7]糖化血红蛋白检测行业标准:WS/T461-2015[S]. 2015.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼