综述 | 腰方肌阻滞在髋关节术后镇痛中的应用|手术|穿刺|腰方肌|镇痛药|髋关节

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腰方肌阻滞在髋关节术后镇痛中的应用

尹昕睿1 韩侨宇1 栗亚茹1 王璐2 冯艺1 姜陆洋1

1北京大学人民医院麻醉科

2中国医学科学院阜外医院麻醉科

通信作者：姜陆洋

Email: jiangly1018@hotmail.com

【摘要】髋关节手术创伤大，患者术后往往伴随中重度疼痛。安全且有效的术后镇痛可以有效促进患者的康复活动，有利于髋关节手术后患者早期功能恢复。常规使用的静脉自控镇痛虽然镇痛效果确切，但可能引起恶心呕吐、过度镇静、肠麻痹，甚至呼吸抑制等不良反应。腰方肌阻滞（QLB）作为一种替代腹横肌平面阻滞（TAPB）的技术。近年来逐渐应用于髋关节手术。本文通过对QLB的解剖基础、作用特点及其在髋关节手术中的应用作一综述，为QLB在髋关节术后镇痛中的应用提供参考。

【关键词】术后疼痛；髋关节；腰方肌阻滞；镇痛

腰方肌阻滞（quadratus lumborum block, QLB）最初被认为是腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block, TAPB）的一种，直到2013年才被命名为“腰方肌阻滞”。与其他腹腰区域的筋膜阻滞比较，QLB可以针对不同解剖部位的镇痛需要，通过改变穿刺入路、调整穿刺深度和方向，选择性地阻断胸腰神经，达到神经阻滞的目的[1]。在髋关节手术中，QLB因其操作简单、患者耐受性良好、镇痛范围更广等优点而被广泛应用。并且在提供良好镇痛效果的同时，对下肢肌力影响较小，有助于促进患者的康复和早期功能恢复。

QLB的解剖基础和不同穿刺入路

腰方肌（quadratus lumborum， QL）位于腹后壁脊柱两侧，是两块不规则的扁肌；QL前方是腰大肌，后方是竖脊肌群（包括棘肌、最长肌和髂肋肌），两者之间隔有胸腰筋膜（thoracolumbar fascia, TLF）。行QLB的患者通常采取患侧在上的侧卧位，操作者将凸阵超声探头置于肋弓和髂嵴间与腋中线垂直的位置，可见前外侧腹壁3层肌肉，逐渐向背侧移动探头，直到腹横肌群逐渐融合为致密的TLF起始段，此时可以看到典型的“三叶草”征（L4横突为叶柄，“三叶”分别是位于腹侧的腰大肌、位于正中的QL和位于背侧的竖脊肌，但其实“三叶”形状大小并不一致，横截面近似竹叶形状的即是QL）。目前临床上常用的4种穿刺入路，由El-Boghdadly等[2]根据注射部位与QL方位关系命名，分别是：QL外路阻滞（QLB1）、QL后路阻滞（QLB2）、QL前路阻滞（QLB3）和QL内阻滞（QLB4）。4种穿刺入路都是将局麻药注射到QL内或其周围的筋膜间隙。当针尖到达QL的周围筋膜TLF时，确认回抽阴性后即可注入局麻药。TLF是一种纤维复合的腱膜和筋膜组织，包括多层筋膜和腱膜。TLF的解剖对于QLB的扩散至关重要，这种筋膜会沿着QL和腰大肌，通过外侧弓状韧带、内侧弓状韧带、膈肌的主动脉裂到达胸腔内筋膜。这为局麻药的弥散提供了一个从腹腔到胸腔和椎旁的潜在途径，达到临床神经阻滞效果[3]。理想情况下，局麻药从TLF向头侧的椎旁间隙扩散，以获得更多节段的躯体和内脏镇痛。

不同QLB入路的阻滞区域略有差异，临床适应证也不同。一些尸体解剖研究揭示了不同QLB入路和局麻药在筋膜扩散范围之间的关系。Dam等[4]研究表明，在L4水平进行QLB3，可观察到染剂在椎旁扩散达到T9，生殖股神经和股外侧皮神经也在不同程度上被染色。Elsharkawy等[5]研究表明，在L4水平行QLB2可实现髂腹下神经、髂腹股沟神经、肋下神经、T11—T12神经根和L1神经根持续深染色；在L2水平行肋下QLB3，可观察到外侧弓状韧带下染色，染色范围可达T9—T12神经根，并有部分尸体染色可达T6。Carline等[6]比较QLB1、QLB2及QLB3入路在尸体中的染料扩散情况，结果表明，QLB1、QLB2能够在TAP平面内进行扩散，QLB3可扩散至L1—L3神经根分布区域和QL与腰大肌的肌间隙，提示QLB3阻滞范围更广。由此可见，QLB穿刺入路和椎体穿刺水平的不同会影响阻滞范围，QLB3是髋关节周围镇痛的最佳入路。

QLB与其他阻滞方式在髋关节手术中的比较

髋关节周围神经复杂，单一的神经阻滞难以达到最佳的镇痛效果。术后传统的镇痛方案通常采用阿片类药物和非甾体类抗炎药，联合单次神经阻滞。股神经、闭孔神经作为腰丛的主要分支，腰丛神经阻滞（lumbar plexus block, LPB）是最早的髋关节区域麻醉技术，其他神经阻滞技术还包括股神经阻滞（femoral nerve block, FNB）、髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block, FICB）等。

与LPB的比较Polania Gutierrez等[7]研究表明，超声引导下QLB3与LPB在髋关节置换术后的镇痛效果相似，术后48 h静息时VAS疼痛评分和阿片类药物用量之间没有明显差异，提示两者都能为髋关节置换术提供良好的术后镇痛；与接受LPB的患者比较，接受QLB3的患者患肢肌力明显更高，术后下床更早，提示QLB3对于患肢的功能恢复和早期出院可能更有利。LPB穿刺位置较深，在超声引导的基础上需要辅助使用神经刺激仪，操作难度较大，反复穿刺容易损伤周围脏器导致腹膜后血肿[8]。与LPB比较，QLB在肌肉间隙内注药，避免了直接向重要神经邻近区域注射药物，因此QLB可能相对LPB更加安全。Kelly等[9]对需要进行髋关节置换术的患者分别行QLB2和LPB，结果表明，所有患者术后12 h内累计阿片类药物用量、术后24 h疼痛评分均无明显差异。行QLB2的患者在PACU内股四头肌肌力评分更高，但这种差异并未能改善患者术后的最大活动距离。

与FNB的比较FNB可用于髋部手术患者术后镇痛，减少患者对阿片类药物的需求。但FNB也会阻滞股神经的运动分支，导致术后股四头肌肌力下降，严重影响患者的早期康复锻炼，尤其是对于小儿和青少年患者，这种肌力障碍有可能会一直持续到手术后6个月[10]。Carline等[6]通过尸体解剖研究表明，QLB3可使染剂扩散至L1—L3神经根，这与股神经的来源（L2—L4）存在部分重叠，提示QLB3在提供髋关节镇痛的同时，也会不可避免地对股神经产生影响。但Kadoya等[11]通过30例肾部分切除术的患者进行QLB3，其中4例患者下肢肌力对比非阻滞侧基线下降25%，并认为与QLB有关，发生率仅为13.3%，低于术前预计的35%±20%，所有患者在24 h内均可下床，1 d后均可行走。因此，QLB3会不同程度上阻滞股神经，但并不影响患者的术后功能锻炼。Blackwell等[12]研究表明，与FNB比较，接受QLB2的患者出院时疼痛评分更低，术中和PACU内阿片类药物需求量更少，住院时间更短。同时，FNB穿刺阻滞入路在切口附近，而QLB是在远离手术部位进行穿刺，无需移除手术敷料即可轻松完成。因此对于术后阿片类药物耐受、疼痛严重的患者，QLB作为紧急镇痛措施更加具有优势。

与FICB的比较FICB能够同时阻断股神经和股外侧皮神经，适合绝大多数髋关节手术，且注射位置表浅、操作简单依靠突破感即可，无需超声引导，难度风险小。但FICB仍存在阻滞时间有限，作用时间消退后容易出现剧烈的反射性疼痛，对闭孔神经阻滞不全，对体位改变过程中的疼痛缓解有限，影响术后功能锻炼等不足。蒋婷婷等[13]研究表明，与FICB比较，接受QLB3的患者术后48 h内髋关节运动痛更轻，舒芬太尼用量更少，阿片类药物的不良反应如恶心呕吐、眩晕的发生率也明显更低。Wang等[14]研究表明，FICB和QLB3在全髋关节置换术后的VAS疼痛评分在所有时点均无明显差异，但行FICB的患者在术后6 h内出现了股四头肌无力。由于股神经、闭孔神经和股外侧皮神经同时位于髂筋膜和髂腰肌之间的平面，当局麻药扩散到股神经时，会不可避免地出现下肢肌力受损，所以更推荐将QLB3应用于髋关节置换术后镇痛。

QLB在髋关节手术中的应用

目前国内外已有大量报道将QLB应用于髋关节手术，其有效性已经得到证实。

全髋/半髋关节置换术Abduallah等[15]研究表明，QLB3用于髋关节置换术，能有效地减少术后阿片类药物用量、延长首次补救镇痛时间，且未出现神经阻滞相关并发症。戴鹏等[16]研究表明，全髋关节置换术后予QLB2可以降低患者术后48 h内VAS疼痛评分、减少静脉自控镇痛的使用次数、降低恶心呕吐发生率、提升患者满意度。Brixel等[17]研究结果表明，QLB2并不能减少术后24 h内阿片类药物消耗量，术后24 h内各时间段疼痛评分未见明显降低。以上文献结果的差异，可能是由于研究患者均采用全身麻醉，手术过程中使用长效镇痛药舒芬太尼并复合地塞米松、非甾体类抗炎药等药物，减少了QLB2的术后镇痛效果；QLB2的局麻药扩散平面小于QLB3，范围与TAP接近，目前适应证多为腹部手术，并不是髋关节手术的最佳入路。Hussain等[18]Meta分析表明，QLB可以减轻术后疼痛严重程度，降低阿片类药物消耗量。全身麻醉联合QLB有助于促进术后患者的功能恢复，减少阿片类药物的不良反应，但以上这些结果都未能达到最小临床重要性差值，QLB可能仅限于需要额外镇痛的患者，例如静脉镇痛效果不佳或阿片类药物耐受者。

微创髋关节手术微创髋关节手术创伤小、恢复快，但也需要有效且安全的术后镇痛措施以减轻患者的疼痛，促进术后功能恢复，防止并发症。McCrum等[19]研究表明，在拟行髋关节镜检查术的患者术前进行QLB2，可以明显降低检查后即刻以及出PACU时的疼痛评分、减少术后阿片类药物用量。Yuan等[20]研究结果表明，QLB3和LPB在髋关节镜术后均可提供相似且良好的术后镇痛效果，但QLB3组的肌肉力量受损程度更小，且无明显并发症发生。He等[21]研究表明，术前行QLB3可减少术后吗啡使用量、降低术后疼痛评分，提高术后10 m步行最大速度和舒适度。Haskins等[22]研究表明，QLB3髋关节镜手术患者的术后疼痛评分与未采用阻滞技术的对照组患者无明显差异，所有患者在术后PACU的止吐药物使用，患者满意度以及0～24 h阿片类药物消耗未见明显差异，而且这种穿刺较深的前路QLB3并没有引起明显的下肢运动障碍。QLB3作为一种深部阻滞且靠近腰神经丛，常常被认为是通过阻滞股神经等腰丛神经分支而导致股四头肌无力[23]。但Dam等[4]通过尸体解剖研究表明，进行QLB3时染色剂可持续地扩散到肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经，不同程度地包绕股外侧皮神经和生殖股神经，而腰神经丛和腰交感干未受影响。因此，理论上QLB3可为髋关节手术提供良好的术后镇痛，且不会影响下肢肌力。正确的QLB3操作是在腰大肌后方与QL前方的筋膜间注射，而腰丛神经被腰大肌包围，只要操作过程中避免刺穿腰大肌，就能降低QLB3术后肌无力的发生率。在髋关节术后，股四头肌肌力受影响很常见。疼痛、肌肉萎缩、炎症，手术并发症等都能引起术后股四头肌无力，一些回顾性研究可能误将手术后虚弱误认为是QLB3的直接结果。

其他髋关节手术在髋关节其他类型手术中，也有QLB相关的应用报道。Oral Ahiskalioglu等[24]在手术前为20例先天性髋关节脱位手术患儿行QLB3，结果表明QLB可以降低术后疼痛评分，提升患儿家长满意度。

小结

QLB作为一种筋膜间阻滞技术，目前已成为区域阻滞研究的热点。与其他髋部神经阻滞如LPB、FNB、髂筋膜阻滞等技术比较，选择穿透QL的前入路（QLB3），将药液注射到QL和腰大肌之间并通过TLF进行扩散，可以提供满意的髋关节手术后镇痛、减少阿片类药物用量、提升患者满意度，并且相关并发症较少，有望成为髋关节手术后镇痛的选择之一。目前QLB在髋关节手术中的应用相对较少，未来还需要进行更多的研究，对如何延长镇痛时间、能否联合其他镇痛方式等问题进一步探索。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2024.06.016

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