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一、硝酸酯类药物简介
硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂，通过释放一氧化氮NO刺激鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷(cGMP)浓度增加，降低细胞内的Ca2+浓度，导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管舒张效应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉，从而发挥降低心脏前、后负荷，改善心功能，降低动脉血压，扩张冠状动脉，改善心肌缺血的作用。临床上主要用于冠心病、心力衰竭和高血压的治疗[1]。
二、硝酸酯类药物的耐药性
硝酸酯类药物连续用药后可能发生耐药性，是临床经常需要面临的用药问题。硝酸酯类药物耐药性一般是指患者连续用药24~72h以后，原剂量硝酸酯类药物的抗心肌缺血及扩血管效应下降或消失，或患者出现运动耐量下降而需增加剂量，或合用其他措施才能维持原来的药效。发生硝酸酯类药物耐药，不仅影响临床疗效，甚至还会对预后产生不利影响[2]。
硝酸酯类药物耐药性有以下3种
（1）假性耐药
因血管外因素所致的耐药现象，即一开始的24~48 h应用大剂量硝酸酯类药物而无预期的血液动力学效应。可能与用药后RAAS系统激活，血容量增加等因素相关，联用ACEI、利尿剂等可能减小耐药性。
（2）真性耐药
用药后血管本身功能因素所致的耐药现象，是临床上最常见的耐药现象。任何硝酸酯类制剂连续应用48~72h后产生效应降低，耐药现象发生迅速，而经过一个短的停药期后，耐药现象消失。
（3）交叉耐药
使用一种硝酸酯类药物后，抑制或削弱不同制剂或不同给药途径的其他硝酸酯类药物，或NO供体药物及内源性NO的作用。
三、“偏心给药”——预防耐药性
硝酸酯类耐药性呈剂量和时间依赖，具有短暂停药后短期内可恢复的特点。因此，为避免硝酸酯类药物产生耐药性，建议临床采用间歇给药或者“偏心给药”法，即保证每天有8~12 h的无药期或者低硝酸酯浓度期。在给药空窗期，可使用β受体阻滞剂、ACEI或钙通道阻滞剂等药物预防心绞痛和血管反跳效应，如在此期间仍出现心绞痛，可使用短效、速效的药物硝酸甘油舌下含服来缓解心绞痛[1,4]。
四、常见硝酸酯类药物及“偏心用法”
表1. 常见硝酸酯类药物及“偏心用法”[1,3]
五、硝酸酯类药物常见不良反应及注意事项
硝酸酯类药物常见的不良反应有头痛，面部潮红，心跳加快，低血压：可伴随头晕、恶心等。其中头痛是硝酸酯类药物最常见的不良反应，呈剂量和时间依赖性，如将初始剂量减半后可明显减少头痛的发生率，大部分患者服药1~2周后头痛可自行消失[1]。
禁忌：
（1）对硝酸酯类药物过敏；
（2）急性下壁伴右室心肌梗死，收缩压<90mmHg的严重低血压；
（3）肥厚性梗阻型心肌病；
（4）重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄；
（5）心脏压塞或缩窄性心包；
（6）限制性心肌病；
（7）已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)；
（8）与可溶性鸟苷酸环化酶刺激物利奥西呱合用；
（9）颅内压增高。
慎用：
（1）青光眼；
（2）重度贫血。
其他注意事项：
（1）除应急情况外, 不应采用长、短效硝酸酯类药物混合给药方法，容易耐药, 诱发心绞痛；
（2）硝酸酯类药物静脉应用既要避免应用过度又要避免应用不足，如对于急性冠脉综合征(ACS)患者心肌缺血已控制稳定，应避免长期持续小剂量静脉应用硝酸酯类药物；症状尚未缓解患者，应避免盲目使用低剂量维持，或因担心耐药性，而过早停止静脉用药。
【参考文献】
[1]. 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识[J].中华心血管病杂志, 2010,38(9):770-776
[2] 硝酸酯类药物低反应性或耐药人群的急诊识别与处理中西医专家共识[J].中华急诊医学杂志,2022,31(9):1174-1181.
[3] 冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018.10(6):1-130.
[4] 老年冠心病心绞痛患者硝酸酯类药物及其他药物应用进展[J].中国循证心血管医学杂志,2023,15(04):510-512.
作者：上海市第六人民医院药剂科
谢丽荣 药师
李星霞 主管药师
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