来访者问：
付费心理咨询40次，体感毫无成效，感到无力和绝望，怎么办？
做心理咨询做到40次，没有达到咨询目标，现实中没有什么变化，倒是懂得了不少道理，也不是内心完全没有变化，但那个不足以推动现实层面的真正改变，上次还对我的咨询师表达了不满，我现在感到很绝望，真的太难了，要改变自己太难了，简直是逆天而行，我也对咨询逐渐失去信心，觉得还是要靠自己，还是要靠自己去做出行动来，但很多理论又说只能在关系中才能发生改变，我简直要崩溃了，该怎么办呢？
北京心之爱心理咨询师答：
由于你说你们的咨询没有达到咨询目标，你在现实中没有什么变化，可是又没有说出你们确定了哪些咨询目标，你生活的哪些方面没有变化。故而，我只能尝试向你提供以下心理咨询效果的相对标准，以供你参考：
1.精神症状的改善和/或激活
如果你只是带着改善抑郁、焦虑、恐惧、强迫等精神症状的目标而来，特别是这类症状已经达到了临床诊断标准。那么，这类症状是否改善或者改善的程度如何就是衡量咨询效果的标准。
不过，我们要注意各类心理疗法达成以上目标的路径和时长差异，我在这里以认知行为疗法和心理动力疗法为例。
如果你求助的是认知行为治疗师，他可能高度聚焦于你的精神症状，以流程模型（生活事件/场景-自动化思维-情绪、生理、行为）进行认知和行为干预，例如，进行思维误区的矫正和给你布置家庭作业，以进行大量练习。
如果你们保持每周一次的咨询频率，只要你积极配合，那么四个月（16次）内情绪就很可能有大幅改善。
这种疗法的长处是矫正思维误区后对情绪改善见效快，可是如果工作深度只是停留在自动化思维层面，而没有达到修正中间信念和核心信念的深度，那么人格不会有大的改善，从而有可能复发。
而且这种疗法对来访者的求助动机和勇气要求很高，这表现在焦虑型来访者要对恐惧和焦虑迎难而上，抑郁型来访者要对抗意志衰退的状态，每天要完成刻意练习，对毅力提出重大考验。
如果你求助的是心理动力型治疗师，他就很可能不会聚焦于你的精神症状本身，而在基本了解你的成长史后邀请你就精神症状和任何事情进行联想，从而发现你脑海中呈现出的意象、回忆和想法中潜藏的心理冲突（通常由性欲、控制、攻击、自恋、依恋等要素相互作用导致），并对心理防御进行大量诠释，以达到潜意识意识化的目的，这就可能导致来访者因冲突激活而症状加重（这反而预示着治疗起效）。
不过，只要治疗师评估准确，来访者基本能耐受住情绪压力，渐渐地改善症状。这种疗法的优势是复发率低，节奏慢且润物无声。
这种疗法的不足之处是具有漫谈特征，不够聚焦，故而，耗时长、成本大且对来访者的心理悟性要求高，且因治疗目标不具体而让来访者感到失控，对心境障碍和焦虑障碍的效果没有强烈的实证数据支持（对人格困扰则相当有效）。
2.情绪耐受和应对技巧增强
有时，来访者可能对抑郁、焦虑、恐惧等人类基本情绪持有普遍的误解即希望完全消除，如果以这个目的为咨询目标，就可能大失所望。
毕竟，这类情绪都是人类固有的生物属性且带有生存价值，治疗的效果最好定位在来访者面对各类不同的情境时产生的各类情绪，基本与环境相匹配且趋向于人群中的平均水平。例如，高考落榜和失恋出现抑郁情绪，只要没有影响到生活就不能说不正常了。
我们相信几乎所有疗法的最终目的都是使人的心灵更开阔丰富，适度体验到各类情绪和维持不错的社会功能，而不是忽视、抗拒和完全消除（没必要且没可能）那些所谓的负面情绪。
在心理动力型疗法中，来访者潜意识意识化后很可能要经历一种情绪（例如，愤怒）减缓转化成一种情绪（例如，抑郁）加重的过程，渐渐达到对愤怒和抑郁情绪的双重耐受。
在认知行为疗法中，面对强烈的抑郁、焦虑、恐惧等情绪，治疗师可能会向来访者传授情绪宣泄、意象对话、注意力转移、深呼吸和渐进式肌肉放松等技术，以提高来访者的情绪耐受和应对技巧，如果来访者习惯了这类承受痛苦的技巧，那么我们依然可以视为治疗有效。
3.治疗联盟的改善和/或移情激活
对有些来访者而言，心理动力型治疗起效有时可能是反直觉的，特别是对典型自恋人格和典型的抑郁型人格来访者（这里完全没有暗指题主就是这类来访者的意思）。
严重且典型的自恋型来访者通常在遇到严重的生活危机（例如，婚姻和职场危机）来到咨询室，他们希望咨询师能教授他操控伴侣的方法，劝伴侣对他们的聊骚和/或出轨行为听之任之、委曲求全，对他们的贬低和夸大行为忍辱负重。这类咨询目标本身就是他们人格病理的呈现，而且，他们基本没有建立长久咨询关系的意愿。
那么，治疗师肯定不会按照他们的咨询目标来进行干预，这就势必令他们感到不满且相信治疗完全无效。
然而，如果经过治疗师的共情、面质、澄清和诠释等干预后，他们开始对自己的出轨、夸大和贬低言行的合理性不确信时，他们开始感到有点离不开治疗师时，他们开始担心自己变得不再是自己时，这就说明自体客体移情激活了，他们的伦理道德观趋于合理了，他们的信任和依赖能力增强了，治疗联盟改善了，这预示着治疗获得了重大进展，即使这时来访者本身感到体验到从未有过的迷茫和痛苦。
抑郁型来访者惯用潜抑、压制、反向形成、过度内省、攻击指向自身和理想化（他人）等心理防御，故而经常被视为最听话和配合的来访者，可是这恰恰是他们抑郁症状、讨好、牺牲模式的根源。
当移情激活，领悟到心理防御的动力后，他们可能起初变得挑剔且攻击咨询师，对抗生活中的重要他人，和招惹他们的人干架。
在亲属和来访者看来，他们的脾气好像变坏了，人际关系变差了，可是他们的自尊水平提升了，内疚感减弱了，心理边界清晰了，从而慢慢地调整了逆来顺受的人际关系模式，那些暂时的激烈的对抗行为终将来到一个恰当的水平。
其他基本的咨询效果还包括：自尊自信得到增强，例如，平静承受拒绝和拒绝他人，敢于据理力争和适度表达真实感受；人际/亲密关系改善和/或放弃纠结重复的关系；放弃过度补偿行为，例如工作狂；接纳父母没法改变的残酷事实且学会自我滋养等…
再回到你目前遇到的困惑/困扰上来，你说你付费咨询40次，如果你进行的是认知行为治疗，且以改善情绪和/或提高情绪耐受为主要咨询目标，这种情况确实不太正常，通常是聚焦不准确和/或练习不充分导致，根源是没有充分处理阻抗。
如果你进行的是心理动力性治疗且你的主诉很复杂，那么治疗是否起效就很难确定了。毕竟，如果按照每周一次的咨询频率，40次咨询只是连续咨询10个月而已，对心理动力型治疗来说非常普遍且可能只是治疗的开始。
就你的描述而言，我猜测你进行的是心理动力型治疗。内心有变化，道理懂了不少，现实中没有发生变化，经常意味着领悟没有带来行动改变，这缘于你可能只是获得了一种理智上的领悟，而不是一种强烈情感体验上的领悟，而后者要建立在移情和退行基础上。
你说你上次向咨询师表达了不满，这是咨询中很普遍的现象，非常必要且重要。否则，这个咨询关系就不够真实了。
你说你感到非常绝望，我不知道你的咨询师如何处理你的绝望，是否充分共情并进行过探索，如果只是稍微提到，那探索这种绝望感就是修复信任和提高你对咨询失望的耐受性的开始和绝佳时机，且可能成为非常重大的咨询主题。
最后，我建议你再尝试着与你的咨询师就绝望的体验进行几次咨询，看看他/她是否能开放、稳定、相对淡定地和你讨论你对咨询目标的困惑，且能共情和清晰地解释你的这种绝望，给你不错的体验和再燃希望，或者在现实层面能传授你承受和处理绝望情绪的技巧。
否则，你可以开始考虑更换咨询师，因为你们可能遇到了难以超越的咨询挑战。
——袁老师
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