当“心衰”来临|冠心病|心力衰竭|心律失常|心源性|心肌病|心衰

7月2日，郑州市中医院心血管病五科副主任、副主任医师岳慧娟做客《医生说》节目，和您一起聊聊“心力衰竭”那些事。

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。

基本病因

冠状动脉疾病导致缺血性心肌损害如心肌梗死、慢性心肌缺血;炎症和免疫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病;遗传性心肌病如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病、心肌致密化不全、线粒体肌病等。内分泌代谢性疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）、系统性浸润性疾病（如心肌淀粉样变性）、结缔组织病、心脏毒性药物等并发的心肌损害。高血压、先天性心脏病。慢性贫血，甲状腺功能亢进，缩窄性心包炎等。

诱因

1.感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

2.心律失常心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他各种类型的快速型心律失常以及严重缓慢型心律失常均可诱发心力衰竭。

3.血容量增加如钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快等。

4.过度体力消耗或情绪激动如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。

5.治疗不当如不恰当地停用利尿药物或降血压药等。

6.原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

急性左心力衰竭

急性左心衰竭急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。其临床表现为：突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～50次/分，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病伊始可有一过性血压升高，病情如未缓解，血压可持续下降直至休克。心源性休克主要表现:持续性低血压，伴组织低灌注状态，如皮肤湿冷、苍白和发绀，尿量显著减少，意识障碍等。

慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF)是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，是21世纪心血管领域的两大挑战之一。据我国2003年的抽样调查，成人心衰患病率为0.9%;发达国家心衰患病率为1%〜2%,每年发病率为0.5%随着年龄的增长，心衰患病率迅速增加，70岁以上人群患病率更上升至10%以上。心力衰竭病人4年死亡率达50%,严重心衰病人1年死亡率高达50%,而年龄校正的心衰死亡率亦呈上升趋势。尽管心力衰竭治疗有了很大进展，心衰病人死亡数仍在不断增加。冠心病、高血压已成为慢性心力衰竭的最主要病因，据2005年对我国17个地区的CHF病因调查，冠心病居首位，其次为髙血压。

临床表现

(一）左心衰竭

(1)不同程度的呼吸困难：①劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状。②端坐呼吸：高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可好转。③夜间阵发性呼吸困难：病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，多于端坐休息后缓解。④急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。

(2) 咳嗽、咳痰、咯血:开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫样痰。

(3) 乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状。

(4)少尿及肾功能损害症状：严重的左心衰竭血液再分配时，肾血流量首先减少，可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。

(二）右心衰竭

(1)消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

(2)劳力性呼吸困难；

(3)水肿：体静脉压力升高使软组织出现水肿，表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。也可表现为胸腔积液，以双侧多见，常以右侧为甚，单侧者以右侧多见。

(三）全心衰竭

【分期与分级】

(一）心力衰竭分期

A期：前心衰阶段，病人存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常, 也无心衰的症状和（或)体征。包括髙血压、冠心病、糖尿病和肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病以及应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等。

B期：前临床心衰阶段，病人无心衰的症状和（或）体征，但已出现心脏结构改变，如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。

C期：临床心衰阶段，病人已有心脏结构改变，既往或目前有心衰的症状和（或）体征。

D期：难治性终末期心衰阶段，病人虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。

心衰分期全面评价了病情进展阶段，提出对不同阶段进行相应的治疗。通过治疗只能延缓而不可能逆转病情进展。

(二）心力衰竭分级

6分钟步行试验简单易行、安全方便，通过评定慢性心衰病人的运动耐力评价心衰严重程度和疗效。要求病人在平直走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，<150m、150〜450m和>450m分别为重度、中度和轻度心衰。

诊断与鉴别诊断

(一）诊断

心力衰竭须综合病史、症状、体征及辅助检查作出诊断。

(二）鉴别诊断

心力衰竭主要应与以下疾病相鉴别：

1.支气管哮喘严重左心衰竭病人常出现“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于器质性心脏病病人，发作时必须坐起，重症者肺部有干、湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰;后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值。

2.心包积液、缩窄性心包炎由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图、CMR可确诊。

3.肝硬化腹腔积液伴下肢水肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

治疗

心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。

(一）一般治疗

1.生活方式管理

(1)病人教育：心衰病人及家属应得到准确的有关疾病知识和管理的指导,内容包括健康的生活方式、平稳的情绪、适当的诱因规避、规范的药物服用、合理的随访计划等。

(2)体重管理：日常体重监测能简便直观地反映病人体液潴留情况及利尿剂疗效，帮助指导调整治疗方案。体重改变往往出现在临床体液潴留症状和体征之前。

(3)饮食管理：

1.控制盐的摄入：每日盐摄入量应严格控制咋I2-5克以内。避免食用高盐食物，如咸菜、腌肉、咸鱼等。

2.限制液体摄入：要根据病情和医生建议，控制每日的饮水量和其他液体摄入量，防止液体潴留加重心衰。

3.控制能量摄入：根据患者的体重、活动水平和病情，计算每日所需的能量，保持适当的体重。

4.增加优质蛋白摄入：选择瘦肉（如鸡肉、鱼肉）、蛋类、豆类等富含优质蛋白的食物，但要注意适量，以免增加心脏负担。

5.控制脂肪摄入：减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，如动物内脏、油炸食品等。可适量摄入不饱和脂肪酸，如橄榄油、鱼油等。

6.多吃蔬菜水果：保证每日摄入足够的维生素、矿物质和膳食纤维。

7.避免刺激性食物：如辛辣食物、咖啡、浓茶等，以免引起心律失常。

8.少食多餐：避免暴饮暴食，可将每日三餐分为5-6餐，减轻胃肠负担和心脏负荷。

9.注意饮食卫生：防止食物中毒和肠道感染，避免加重心衰。

10.心衰病人一般气虚血瘀痰湿，可以适当服用黄芪，西洋参，红参，枸杞，山药等。总之，心衰患者的饮食控制需要综合考虑多种因素，患者应在医生或营养师的指导下制定个性化的饮食方案，并严格遵守。

(4)运动：休息与活动急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。但长期卧床易发生深静脉血栓形成甚至肺栓塞，同时也可能出现消化功能减低、肌肉萎缩、坠积性肺炎、压疮等，适宜的活动能提高骨骼肌功能,改善活动耐量。因此，应鼓励病情稳定的心衰病人主动运动，根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。

2.病因治疗

(1)病因治疗：对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如髙血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效治疗.

(2)消除诱因：常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗感染治疗。快心室率心房颤动应尽快控制心室率，如有可能应及时复律。应注意排査及纠正潜在的甲状腺功能异常、贫血等。

(二）药物治疗

1.利尿剂；

2.血管紧张素受体脑啡肽抑制剂或血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂：小剂量起始,如能耐受则逐渐加量，开始用药后1〜2周内监测肾功能与血钾，后定期复查，长期维持终身用药。

3.醛固酮受体诘抗剂：螺内酯、依普利酮、阿利吉仑；

4.β受体拮抗剂；

5.钠-葡萄糖公转运蛋白2抑制（SGLT2i）；

6.正性肌力药；

7.伊伐布雷定；

8.扩血管药物：

心衰治疗的四架马车：2+3+4+5

用药原则：尽早；安全；小剂量联合优先，逐渐递增剂量；分步启动；治疗个体化。

(三）非药物治疗

1.心脏再同步化治疗；

2.植入型心律转复除颤器；

3.左室辅助装置；

4.心脏移植是治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法；

5.其他。

（四）中医治疗：

1.益气活血法贯穿始终。心之气血阴阳亏虚为心衰之本，血淤、痰浊、水饮等标实证多得之于本虚。血淤和气虚均会影响水液运行而致水停留饮，导致疾病进展。因此，气虚血淤往往贯穿疾病始终，防治本病应以益气活血法为主，随证变通。

2.扶正养阴需要重视。心衰多发于中老年人，《素问·阴阳应象大论》云 “年四十而阴气自半也”，阴虚是该年龄段患者的常态；心生血，心气亏虚，无以奉心化赤，则新血难生，脏腑失荣；加之治疗过程每以利水大剂，加剧伤阴耗液。阴血为物质基础，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，可见兼顾阴津是心阳得复的前提。

3.遣方用药可病证结合。不同疾病导致的心衰有其不同的演变规律和用药特点。

4.早期识别心衰，既病防变。早期准确识别，积极控制，才能既病防变，阻遏进展。

预防调护：心衰每因外感、情志或过劳等因素诱发或加重，故应调摄精神，避免情绪过激，保持心情平和；冬春季节交替，气候骤变时，预防感冒；同时需劳逸适度，避免过度劳累。平素清淡饮食，少食多餐，不过食咸味及胥粱之品，戒烟限酒，并可适度运动，如选择散步、太极拳、五禽戏等方式，以提高身体素质。做到勤监护、慢调理、长维持，促进病情长期稳定。