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在医学期刊上发表一篇文章可能只要5分钟，而删除它则需要50年

暑假了，又到一年一度的割包皮“旺季”。部分医院已传出消息，小儿泌尿外科非自费的手术预约要等2周以上。

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图源网络

当了30年泌尿外科医生，祝华观察到“包皮季”是近10来年才形成的风潮，是父母们焦虑下行的产物。

积累了大量成人、儿童甚至新生儿手术经验后，祝华成为坚定的“不割派”。他创建一个名为“丁鸟集”的医生集团，专注用非手术方式解决多种小儿包皮问题。

他坦言，包皮手术被过度使用。尤其青春期前的男童们是误割重灾区。

谁扇起的风

2017年，祝华加入上海某私立品牌医院。因为工作需要和兴趣使然，他注意到，公立医院在科普小儿包皮过长及其危害，被介绍到私立医院做包皮环切术的孩子多了。“我看过很多公立医院拿出来的男童病历，诊断一栏写的都是‘包皮过长’。”祝华说。

这里有个背景。2014年11月，原国家卫计委等5部门联合印发《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》。这被视为“多点执业”制度正式确立。到2015年，35%多点执业的医生流向社会资本机构。

祝华琢磨出不对劲。

几乎所有的男孩出生时都是“长包皮”。这像一床“小被子”，覆盖、保护娇嫩的阴茎头、尿道口，避免皮肤过度角质化，保持局部松软、湿润。包皮含有郎格罕细胞，在皮肤免疫中发挥作用，其分泌物具有抑菌、灭菌作用。

随着生长发育，丁丁也会长大。包皮的生长速度慢于海绵体，慢慢地，阴茎本体会暴露出来。所以，包皮是否过长，得等成年再看。基于此，国外小儿泌尿学科书籍、文献等几乎找不到“小儿包皮过长”相关描述。Pubmed数据库上搜索到的redundant prepuce包皮过长相关文献基本上也都是中国医生的文章。

像泌尿外科圣经《Campbell-Walsh urology》（《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》），则是在讨论尿道下裂等先天异常的手术时才提到redundant foreskin（直译为“多余的包皮”）作为修补材料的功能。

“中文的‘过’字意味深长。不懂医的人看到，本能反应就是过度、有问题、得治，焦虑就产生了。”祝华说。

和“包皮过长”前后脚出现、成为科普热词的，还有“小儿包茎”。包茎一般是指很难通过牵拉包皮开口暴露阴茎头。

根据《包茎和包皮过长及包皮相关疾病中国专家共识》，新生儿的包皮与阴茎头之间存在生理性粘连或包皮口的狭窄。“几乎所有男孩出生就是包茎状态。”祝华说。

生理性包茎随年龄增长可能自愈。流行病学调查显示，新生儿期99.7%的包茎发生率，到学龄期能降至11.57%。另有文献称，小学生中只有8.63%存在包茎等问题。“所以，重要的是识别哪些孩子的生理性包茎会变成病理性包茎，从而避免一刀切！”祝华强调。

家长们很难看懂复杂的流调数据、疾病定义。经过一轮又一轮的“科普”宣传，包皮过长、小儿包茎等概念植入其脑中。他们记住的是，不割掉那一寸皮，可能影响发育，降低未来性福指数，增加各种感染风险，还可能患癌……

国外割包皮，早就“降火”了

即使在少数有割包皮传统的国家，割与不割的争论也从未停止过。

“19世纪50年代，有些医生开始提倡包皮环切术，以提升健康，治疗自慰、精神错乱、癫痫、歇斯底里症、结核病、近视……他们认为阴茎受到包皮的不断刺激，经脊髓神经反射后，会导致其他器官系统异常。”2004年9月，英国《独立报》发布《最残忍的一刀》指出。

在此之前，割包皮更多是一些宗教或部落习俗接近神灵、必须扫除的肉体障碍，是某些宗教、部落区分异己的标记，是战争胜利方给俘虏打的烙印，是文化习俗中“上流社会”的身份象征，是男孩们的成人礼。

到19世纪后期，麻醉、止血和抗感染等外科手术难题得到有效解决，包皮环切术开始在几个英语国家传播。“1875年至1950年的75年间，美国几乎没有反对包皮环切的声音。医学杂志和教科书都大力赞扬这种做法。”《包皮环切术：独特的美国医学谜团》写道。

到20世纪50年代，英国的包皮切除率一度超过50%。在同期的美国，绝大多数男婴在产后几天内，就被刀了。以至于到2004年，在该国90份常用的医学教学材料里，2/3的阴茎解剖图“不完整”。

1949年是一个重要的时间节点。这一年，BMJ发表儿科医生道格拉斯·盖尔德纳（Douglas Gairdner）撰文《包皮的命运》，严肃质疑包皮环切术。同年，英国国家健康服务（NHS）机构采纳了盖尔德纳的意见，拒绝将婴幼儿包皮环切纳入医保。

“国际范围内被引用最多且相当早的一组数据就来自这篇文章。盖尔德纳认为，新生儿中只有4%的包皮可被拉伸（retractable），出生6个月时包皮可被拉伸的比例达到20%，1岁和3岁时分别为50%、90%。”祝华解释，这说明大多数婴幼儿存在包茎，这是一种自然状态。

祝华专门学习过这篇文章，发现相关数据至今被历年更新的欧洲泌尿外科指南引用。它开拓了欧洲小儿包皮管理的新时代，直接导致当地被刀的小儿比例逐渐减少。

有人挑了头，后来者纷纷跟进。1963年，JAMA发表社论，称医学界对包皮的态度“自相矛盾、充满困惑”，并承认有关包皮环切术的很多事实仍然未知。到1970年，多篇文章证实盖尔德纳针对生理性包茎的描述。英国、加拿大、澳大利亚等多国学者发表“反对包皮环切”的学术文章。

2010年，荷兰皇家医学协会表示，包皮环切对健康的好处是“存疑的、证据薄弱的，对西方国家的公共卫生几乎没有影响。”

“健康收益没有大到要建议所有人都割的地步。”美国泌尿外科医师艾德里安·卡马克（Adrienne Carmack）曾明确反对给5岁以下男童割包皮，并称割包皮的好处都有“平替”。比如，“割包皮防性传播疾病或炎症”，完全可以替换成正确使用安全套、加强清洁。而针对“割包皮防阴茎癌”，美国癌症协会的推荐更简单、有效：戒烟，包括二手烟。

2012年，美国儿科学会包皮环切术工作组报告称，现有的科学证据表明，在男性新生儿中实施非治疗性的包皮环切术具有潜在医学益处。然而，这些数据含糊不清，不足以推荐常规新生儿包皮环切术。“父母做出这种选择时，除了医疗因素外，还要考虑自己的文化、宗教和种族传统。”

非治疗性说明孩子没有病理问题。“在我国的科普宣传中，很多人只看到‘潜在益处’，忽视了后半句‘证据不足’‘文化、宗教传统’。”祝华曾指出。

无创干预，早已有之

《包皮的命运》发表10年时，英国包皮环切率显著下降。排除宗教原因后，该比例降至6%以下。

此后，澳大利亚儿科协会建议“男婴不应常规接受包皮环切”。加拿大儿科协会发文“新生儿没有包皮环切的医学指征”20世纪70年代后期，这两国的包皮环切率以每年10%的速度下降。

目前，全球大部分国家主张，包皮手术并非越早越好，可酌情移到青春期后或结婚前后进行，根据成人的感觉、要求等，选择是否进行。

针对父母焦虑的小儿包茎等，《澳大利亚医学杂志》2003年就发表研究，给出局部使用药物、手法上翻等建议，称这被证明是缓解包茎的经济、有效方法，4-6周就能逆转。

我国《儿童包茎的治疗进展》、《包茎和包皮过长及包皮相关疾病中国专家共识》等文献，也都提到药物、手法在儿童包茎中的运用。

近年来，祝华及其创办的“丁鸟集”一直在推动小儿包茎和隐匿性阴茎的非手术干预。他已经累积3000份患儿病例，不少是临床普遍认为必须要手术的隐匿性阴茎并包茎。非手术治疗后，大多数孩子的阴茎肉膜恢复弹性，免于手术，进入青春期后发育正常。

“我们提出一种适应生长发育的非手术手段，耐受度高、创伤低。哪怕万一效果不佳，孩子依然有手术机会。”祝华建议父母别盲目追求割以永治。短期看，孩子要承受全麻风险、术后疼痛之苦。长期说，如果切除过多包皮或者在隐匿阴茎整形手术时提前固定阴茎反而影响阴茎发育。目前唯一的一篇小儿隐匿性阴茎手术后较大样本的、随访到青春期的文章来自意大利医生，文章中指出，隐匿性阴茎手术后的孩子在青春期前阴茎大小基本正常，但到青春期后大部分患儿的阴茎的大小反而落后于正常人。“我们非手术治疗的隐匿性阴茎合并包茎的孩子随访到青春期的阴茎发育反而正常。这难道不足以引起业界深思吗？”

但在他的门诊中，时不时还有父母会追问手术细节，甚至反问他那为什么公立医院的医生都还是让做手术。把这个问题放大到医疗行业看，暑期力推“包皮季”的医院、科室也的确不在少数。

《包皮环切术：独特的美国医学谜团》一文分析过这种现象。它解释，部分原因在于医学和流行文学充斥着严重的科学错误，以及模棱两可、混淆视听的言论。

比如，一些研究显示，父母主张给新生儿割包皮是出于卫生考量。有些父母从医疗机构获悉，孩子出生第一天就该翻开包皮、清洗阴茎。“但这是不可能的。几乎所有男婴的包皮都牢固地附着在阴茎头上，需要时间逐渐分离。强行分开，孩子很痛苦；不分开，妈妈们觉得洗不干净、产生焦虑。”

另外，“从记录看，美国医疗专业人员并不真正地反对包皮环切术。医生能从手术中收费，愿意配合父母们的手术需求，也不想花时间向父母们解释：为什么科学研究、医学文献、专业医学机构对包皮环切手术的解释不一。”

“一位医学教授曾告诉自己的学生，在医学期刊上发表一篇文章可能只要5分钟，而删除它则需要50年。”《包皮环切术：独特的美国医学谜团》写道，包皮环切术最终或也将留下同样的注脚。

资料来源：

[1].中华医学会男科学分会. 包茎和包皮过长及包皮相关疾病中国专家共识. 中华男科学杂志. 2021,27(9) : 845-852

[2].The cruellest cut of all. The Independent

[3].An Analysis of the Accuracy of the Presentation of the Human Penis in Anatomical Source Materials. Flesh and Blood. 2004. pp17–26

[4].Edward Wallerstein. Circumcision: The Uniquely American Medical Enigma. UROLOGIC CLINICS OF NORTH AMERICA. Volume 12, Issue 1: Pages 123-132, February 1985.

[5].Fate of the Foreskin. BMJ. 1949; 2. doi.org/10.1136/bmj.2.4642.1433

[6].李子然, 等. 关于包皮环切术的争议. 中华临床医师杂志. 2012年9月第6卷第18期

[7].丁旭锋, 等. 儿童包茎的治疗进展. 中国性科学. 2016年8月第25卷第8期

[8].Circumcisions Performed in U.S. Community Hospitals, 2009. AHRQ

[9]. Penile Length Assessment of Children Treated for Primary Buried Penis: Can Satisfying Penile Growth Always Be Achieved?Children (Basel). 2023 Jul 21;10(7):1254. doi:10.3390/children10071254.

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本文来源：医学界

责任编辑：月亮

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