【马怀幸】逆转癌性恶液质临床技术路径|治疗|癌性恶液质|美国临床肿瘤学会|马怀幸

作者：马怀幸

中国科学技术大学附属第一医院——

肿瘤营养与代谢肿瘤科主治医师临床营养医师

文章来源：肿瘤代谢营养治疗

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癌性恶液质 （CACS）是因罹患恶性肿瘤而以持续的骨骼肌丢失为主，伴或不伴脂肪组织的丢失，常伴有厌食、乏力、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、感染等，同时伴有逐步出现的心肺等脏器功能的损伤。病理生理学特征为，代谢异常及摄入减少引起的蛋白质和能量负平衡，单纯的营养支持难以逆转，是一种多因素的综合症。作为一种特殊营养不良状态，是一种多因素的综合症，影响患者生活质量及治疗耐受性，临床死亡率较高。CACS发生于肿瘤任何疾病分期，可预防、可逆转，有效的干预可极大改善其临床结局。本临床技术路径包括癌性恶液质的临床处理方法，包括诊断、治疗、评估、随访。

临床上，选择Fearon等制定的CACS分期：恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期，不同的分期临床处理方法不同。恶液质难治期患者以“肿瘤持续进展”，且“对各种治疗无反应”为重要标识。CACS严重程度判定则是依据患者体重丢失的速度、能量储备、蛋白质消耗的速度。请关注患者的“初始储备”，例如，同样的 BMI 值减少5kg/m2，初始 BMI为22kg/m2者较 BMI 为 35kg/m2严重。同样的BMI值和体重丢失程度，相比于肌肉群正常者，伴肌肉丢失出现者的风险要大。临床分级方法，见下图：

CACS源自患者的热量及营养素摄入吸收不足，以及中低度应激状态和肿瘤组织产生多种促分解细胞因子引起的宏量营养素代谢紊乱。进行性骨骼肌丢失致肌肉减少是引发CACS临床症状和不良预后的主要原因。CACS的患者机体及肿瘤产生的多种细胞因子和炎性因子，使骨骼肌的代谢平衡破坏，分解增加。单纯的营养支持难以逆转CACS，打击机体肿瘤负荷，有效降低肿瘤组织代谢活跃程度，代谢调节治疗控制机体炎性状态，是逆转CACS的关键。

由于CACS患者几乎无法耐受常规用法的抗肿瘤药物治疗，临床处置应遵循“综合性药物治疗的策略”，包括：抗肿瘤药物治疗、营养支持治疗、代谢调节治疗、调节与维护患者胃肠道功能、减症治疗、有氧运动和心理治疗。抗肿瘤药物治疗为CACS成功逆转提供保障，营养支持和代谢调节技术做“支撑”，胃肠道的修复与维持是热量营养素输入通道“畅通”保障，心理药物治疗及有氧运动改善患者厌食和修复胃肠功能，减症治疗增加热量营养素摄入吸收、减少能量消耗及改善患者生活质量。

正确营养状态评估、精准的肿瘤诊断和及癌性恶液质临床分期至关重要：恶液质前期的患者，因为体重丢失不明显，易于忽略，及时有效的处理，可及时逆转；恶液质期患者临床上因症状明显易于引起医生及患者的重视，同时尚未达到难治期，可逆转，是为重点关注及干预的人群；恶液质难治期的患者难以逆转，临床上以减症、心理支持及伦理上的营养支持等对症处理为主。

CACS患者无法耐受常规方法抗肿瘤药物治疗，需充分评估患者肿瘤学情况、既往诊疗经过、营养状况，在脏器功能允许情况下，选择“低毒高效”的抗肿瘤药物治疗方法，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗、局部治疗等。

采用单药反应佳的细胞周期特异性化疗药物，以时相依赖注药方式注入药物，保证疗效并降低药物不良反应。据营养状态确定联合用药，选择两个细胞周期特异性化疗药物或周期特异性化疗药物和非特异性药物各一。患者营养状态情况显著好转，据情况调整至指南相关标准抗肿瘤药物治疗。
靶向治疗指征的患者不良反应相对较小，对无驱动基因靶向治疗指征的患者，同步化疗联合应用抗血管生成抑制剂。
相对于全身抗肿瘤化疗来说，免疫治疗近期不良反应相对较小，联合抗血管生成制剂或联合其他药物治疗时可作尝试。
对肿瘤细胞的生长增殖受激素影响的瘤种，使用一些激素或抗激素类物质使肿瘤生长所依赖的条件发生变化。
对于分化程度高或一些对全身治疗不敏感或不能耐受全身治疗的CACS，选择局部方法。

营养代谢治疗满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，调节异常代谢、改善免疫功能。恶液质前期及恶液质期的患者，据评估结果及时予以营养支持治疗，预计生存不足2个月的恶液质难治期患者，不推荐足剂量的肠外营养支持，以维持水电解平衡及减症对症处理为主。营养支持首选是营养咨询，营养咨询+饮食仍不能满足需要时，推荐口服营养补充（ONS），进而肠内营养，再进而肠外营养。大多数CACS会先予以膳食指导、肠内联合肠外营养支持治疗，待肠功能恢复，病人食欲好转，可逐渐增加肠内营养至完全停用肠外营养。临床常用ω-3 多不饱和脂肪酸 (ω-3 PUFA）、糖皮质激素、孕激素、胰岛素、谷氨酰胺、支链氨基酸、核苷酸、沙利度胺、烟酰胺和左卡尼汀等。ω-3 PUFA降低IL-1、IL-6、CRP、TNF-α、 PMF、LMF 等多种炎症的表达及静息能量消耗，抑制蛋白酶体途径介导的肌肉蛋白分解，维持氮平衡，增加能量摄入、减轻胰岛素抵抗、高脂血症。建议使用中短效皮质激素短期内使用皮质类固醇提高食欲，更推荐甲地孕酮有效提高患者的食欲和体重。

维持胃肠道功能治疗是CACS患者综合治疗的重要组成部分且贯穿在整个病程，临床处理包括：促食欲，促胃肠动力恢复，适量补充谷氨酰胺、益生菌、膳食纤维以肠屏障功能，积极治疗放射性肠炎等，尽量经口进食或肠内营养（鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等），审慎使用抗生素，积极治疗原发病（胃肠功能障碍由肿瘤本身所引起的，最终需要通过抗肿瘤治疗来减少或清除病灶），以及止吐、解痉、止痛、抗焦虑等。

肿瘤患者易发焦虑、抑郁等心理障碍。厌食是抑郁焦虑症最常见的躯体症状。对单纯心理治疗难以改善的患者，临床上可适当予以氟哌噻吨美利曲辛片、选择性 5- 羟色胺药物治疗，联合支持性心理治疗、有氧运动疗法等。轻症状和部分中度患者，采用上述方法自行处理，重度心理障碍的患者请心理科医师指导诊治。CACS很多患者不愿意活动，加重肌肉萎缩，而体力活动尤其使有氧运动可降低肌肉分解代谢，增加蛋白质合成和体质指数，减少炎症及调节免疫功能水平，能有效改善肿瘤患者的有氧代谢能力、胃肠功能；改善血液循环，预防血栓形成；改善患者的失眠、焦虑等不良心理状态。

肿瘤热 予以非甾体类抗炎药或抗肿瘤治疗有效后控制。 合并感染 的患者及时予以有效的抗感染治疗，必要时联合增强胸腺肽和/或丙种球蛋白增强机体免疫力。癌痛影响患者食欲及睡眠等，根据癌痛治疗指南快速有效控制癌痛，并实行规范化全程管理。腹泻患者需根据病因及时予以有效干预，注意维持和纠正电解质紊乱。失眠患者及时予以药物、心理、运动等干预予以纠正。

CACS患者 初始治疗阶段 ，建议1-2天评估随访：症状评估及实验室检测和出入液量；病情相对稳定者，每周评估1次：PG-SGA评估、体成分评估、骨骼肌量、肌强度及6米步行速度检测；血常规、肝功能、血白蛋白、前白蛋白生、肾功能、电解质、血糖、血脂；IL-1、IL-6、TNF-ɑ、CRP等血清炎性因子，据评结果评估及时调整相关治疗。

肿瘤学评估遵循常规评估方式及时间，同时根据恶液质是否逆转，及时调整抗肿瘤治疗方案。

附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介

2013 年元月中国科学技术大学附属第一医院在西区正式组建国内首支肿瘤营养不良诊疗的整建制专业团队 --- 肿瘤营养与代谢治疗科。具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。

开展肿瘤内科常规业务：

■ 肿瘤内科常见病及疑难病诊治

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营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗（化疗、分子靶向、免疫治疗等）

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癌性恶液质逆转治疗