7月9日，国家矿山安全监察局云南局公布《富源县鑫帝矿业有限公司5·9运输事故调查报告》。
报告显示：2024年5月9日16时27分，富源县鑫帝矿业有限公司阿形煤矿111103综采工作面发生一起运输事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失570.2万元。
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
富源县鑫帝矿业有限公司5·9运输事故调查报告
一、事故单位概况
（一）企业概况
富源县鑫帝矿业有限公司成立于2012年1月13日，属民营企业，自然人投资或控股，统一社会信用代码：915303255873994782，经营范围：煤炭开采，煤炭及制品销售；金属矿石销售；矿山机械设备销售；煤炭洗选等。公司投资人、董事长、实际控制人为黄某根，法定代表人为陈某平，下属1处煤矿即阿形煤矿。
（二）煤矿概况
阿形煤矿位于曲靖市富源县竹园镇茂兰村委会合乐武村，属正常生产矿井，2024年春节后于3月16日恢复生产，核定生产能力30万吨/年，各类证照齐全有效。
（三）事故地点概况
事故地点位于111103综采工作面，该工作面采用走向长壁后退式采煤法，一次采全高综合机械化采煤工艺，自然垮落法管理煤层顶板。
（四）其他有关情况
1.安全技术措施编制及执行情况。2024年4月22日，阿形煤矿组织编制了《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施（含末采支护方案）》并通过内部审批，5月6日报竹园镇能源所备案。该措施规定：工作面回采至距停采线8.4m时开始铺设顶网，距停采线7.7m时开始铺设600mm间距且直径不小于φ18.9mm的钢丝绳，每根钢丝绳拉紧后固定在上、下顺槽的顶板锚杆（锚索）上；回撤方式采用从胶带顺槽直接铺设单轨吊到111103综采工作面回撤通道距上端头6m处，剩余6m作为掩护区域，先抽出74#支架调向后支护上端头煤壁侧、再将75#支架卸载原地调向支护采空区侧，该两架支架作为回撤其余支架的掩护支架，每撤出一个支架前移一次掩护支架，由上至下边回撤支架、边拆除单轨吊轨道、边下移掩护支架，回撤支架使用慢速绞车配合回头轮（导向轮）进行；但措施未对导向轮悬挂位置及方式、绞车运行期间的人员位置、绞车信号发送地点和方式等作出明确规定。经现场勘察和调查取证，单轨吊只铺设至采面上端头的胶带顺槽，未铺设到工作面的回撤通道内；74#、75#支架已被早班撤出运至工作面中部，未作为掩护支架使用；74#、75#支架支护的顶板已垮落，上端头采用2个木垛和单体支柱支护顶板，铺设的顶网和钢丝绳也随之掉落失效；支架回撤采用慢速绞车配合导向轮生拉硬拽的方式，从支护位置拉出后沿工作面底板拖至胶带顺槽再挂单轨吊机车。
2.双重预防机制落实情况。煤矿制定有安全风险分级管控工作制度和隐患排查治理制度，每月开展1次风险辨识，对风险进行分级管控，每月召开安全办公会分析重大安全风险管控措施落实情况和管控效果。但未辨识出综采工作面回撤设备期间由于导向轮及其悬挂锚索、连接装置、钢丝绳断裂等导致伤人的安全风险。调查期间，煤矿部分安全管理人员反映，煤矿井下其他地点施工过程中，悬挂导向轮的锚索也曾出现过拉断过的情况，但未引起重视。
3.安全管理制度落实情况。煤矿董事长、实际控制人黄某根及法定代表人陈某平自2024年以来均未带班下井，不履行领导带班下井职责，设3名安全副总工程师专职负责井下带班工作。事故当班带班矿领导、巡回安全员均未到111103综采工作面开展风险隐患排查，未及时发现并制止综采队未按措施拆运综采支架的违章行为。
4.安全教育培训情况。煤矿建立了《安全教育培训制度》，2024年以来，组织开展了复产前的全员安全教育培训，建立了职工培训档案。但综采队管理人员张某均、夏某兵、骆宗山均未持有安全管理人员考核合格证，部分管理人员和现场作业人员未参加《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》学习、不掌握液压支架回撤顺序及相关要求，且职工安全意识淡薄，自保互保意识差。
（五）煤矿安全监管情况
富源县对地方煤矿实施县能源局、镇能源所、驻矿监管组“三级监管”，即县局安全执法检查组分片监管、能源所负责辖区地方煤矿安全监管，驻矿监管组驻矿盯守包保。县能源局领导实施分片包保负责制、乡镇能源所实施分矿包保；产煤镇由分管领导对全镇（街道）地方煤矿安全生产进行监管，镇政府班子成员进行分矿包保。富源县能源局挂片联系领导为副局长刘某富，竹园镇分管领导为副镇长高某稳，竹园镇能源所包保责任人为副所长孔某交，驻矿监管组组长为王某，驻矿监管员为李某。
2024年，驻矿安全监管组组长王某下井48次，驻矿安监员李某下井43次，共查出问题隐患262条，提出整改意见建议207条，下达执法文书49份。竹园镇能源所对该矿开展督查检查16次，查出问题隐患115条，提出整改意见建议111条，下达执法文书16份，实施行政处罚16万元。富源县能源局执法检查组对煤矿开展督查检查8次，查出问题隐患70条，提出整改意见建议56条，下达执法文书8份,其中有4份由竹园镇能源所下达，未实施行政处罚。竹园镇能源所及驻矿监管人员对阿形煤矿111103综采工作面回撤设备的安全风险认识不清，未督促煤矿加强现场管理，井下习惯性“三违”行为未得到及时制止。其中，2024年5月8日，王某对111103综采工作面开展安全检查时，发现双速绞车运行时有人在绳道内的违章行为，当场予以制止后，未督促煤矿对“三违”行为进行处理处罚，未持续跟踪煤矿加强现场安全管理，同类违章行为反复发生。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2024年5月9日中班，带班矿领导为安全副总工程师夏某祥，当班井下作业人员73人，主要开展111103综采工作面回撤、111302综采工作面安装、111303回风顺槽掘进、+1850轨道石门掘进、大巷运输、瓦斯检查等工作。
2024年5月9日15时许，综采队队长张某均组织综采队中班人员召开班前会，主要安排中班作业人员骆某先（班长）、张某东（班长）、张某金（遇难者之一）、谭某才（事故伤者）、薛某松（负责开双速绞车）等5人继续到111103综采工作面回撤液压支架。15时16分，骆某先等5人先后入井，15时31分陆续到达111103综采工作面。同时到达该工作面的人员还有瓦检员刘某涛（在回风顺槽测瓦斯）、巡回安全员保某保（在运输顺槽）、管路工姚某保（在回风顺槽接抽放管路）。
到达111103综采工作面后，薛某松在5号液压支架双速绞车处等待绞车信号，骆某先、张某东、张某金、谭某才在工作面遇到上一班跟班副队长夏某兵（遇难者之二），夏某兵表示继续和他们一起回撤支架。夏某兵根据上一班工作情况对4人进行了分工，安排张某东回撤111103综采工作面回风顺槽超前支护的单体液压支柱用于回撤支架后的临时支柱，安排骆某先、张某金、谭某才配合他一起将73#支架移动至回撤通道内。
16时20分，夏某兵、骆某先、张某金、谭某才相互配合，将导向轮悬挂在73#支架左前方3m处的支护锚索上，将钢丝绳钩头拴在73#支架底座推拉杆上。约16时25分，固定好导向轮和钢丝绳钩头后，夏某兵安排骆某先到65#支架处等待发送绞车信号，自己站在72#支架顶梁下方将73#支架卸压并降落了约0.4m，张某金、谭某才分别站在71#、70#支架顶梁下方观察支架移动情况，16时27分，夏某兵叫骆某先发送绞车运行信号，当绞车钢丝绳拉紧拉动支架时，悬挂导向轮的支护锚索突然断开，钢丝绳和导向轮瞬间回弹，击中站在绳道内且位于支架立柱前方的夏某兵、张某金、谭某才等3人，导致事故发生。
（二）事故报告情况
16时28分，当班瓦检员刘某涛向调度室值班员刘某报告111103综采工作面有3人受伤、伤情较重，刘某接报后立即打电话给煤矿工伤管理负责人李某虎，让其联系竹园镇卫生院召请救护车。16时50分，矿长马某洋接到事故报告。17时32分，马某洋向竹园镇能源所汇报了事故情况。竹园镇能源所接报事故信息后，逐级进行了上报。
（三）事故应急救援情况
事故发生后，当班班长骆某先立即发送绞车停止信号，并大喊“出事了，有人受伤了”。薛某松、张某东、刘某涛、姚某保、保某保赶到事故现场，看到夏某兵、张某金、谭某才躺在地上，随后几人开始对受伤的3人进行救援。张某东将谭某才背至1900胶运石门后返回事故地点继续施救，谭某才自行出井。
同时，骆某先现场对夏某兵、张某金进行现场急救，其余人利用风筒布制作担架将夏某兵、张某金抬至1900胶运巷内。煤矿总工程师王某轩接事故报告后，安排安全副矿长刘某成、杨某俊、陈某坤携带两副担架入井参加救援。
16时57分，刘某成等3名救援人员携带担架入井，在1900m胶运石门与111103胶带顺槽交叉点与现场救援人员相遇，合力将夏某兵、张某金运送至井底车场处，随即使用单轨吊于17时48分将2人送至井口地面广场。升井后，赶来的竹园镇卫生院医务人员对3名受伤人员进行了急救处置。
17时58分，3名受伤人员被运往富源县人民医院进行救治。经医院抢救，张某金于5月10日15时36分抢救无效死亡，夏某兵于5月10日16时15分抢救无效死亡。
（四）善后处理情况
事故发生后，富源县人民政府组织相关单位(部门)人员在做好遇难职工家属思想工作的同时，按照国家和云南省有关规定积极稳妥开展了善后处理工作，矿区社会秩序稳定。
（五）应急处置评估
富源县及竹园镇人民政府对事故应急处置反应迅速，接报事故后立即启动应急预案，按规定报送事故信息，应急处置有力有效。阿形煤矿现场作业人员及时开展自救互救，救援工作协同有序，发生事故后及时撤出井下作业人员。但阿形煤矿未及时启动应急预案，调度员接报事故信息后处置不规范，未第一时间向值班矿领导报送事故信息，兼职救护队未能第一时间入井救援。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）事故直接原因
煤矿使用双速绞车配合导向轮回撤111103综采工作面液压支架，在回撤73#支架时，悬挂导向轮的支护锚索断裂，绞车钢丝绳及导向轮回弹，击中违章站在绳道内的作业人员。
（二）事故间接原因
1.现场管理不到位。一是未按措施施工。综采队未按《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》组织回撤作业，跟班副队长夏某兵违章指挥拆除本应作为回撤掩护的74#、75#液压支架，并在无回撤掩护支架的情况下回撤73#支架。二是未安排专职安全管理人员或专职安全员对111103综采工作面回撤设备的重点环节进行现场盯守，带班矿领导、巡回安全员未优先到工作面回撤设备的高风险作业点检查，未及时发现并制止现场不按措施要求拆除综采液压支架的违章行为，未及时纠正作业人员在绞车钢丝绳绳道内指挥、作业、观察的习惯性违章行为。三是111103综采工作面收尾末采期间顶板支护不到位，74#、75#液压支架拆除以及73#液压支架卸压后，顶板不同程度的随之垮落。
2.安全管理有漏洞。一是矿领导带班下井制度落实不到位，煤矿董事长、实际控制人黄某根，法定代表人陈某平不履行主要负责人带班下井职责，设置3名安全副总工程师专职负责井下带班工作。二是双重预防机制落实不到位。煤矿未在111103综采工作面回撤前对现场作业环境、作业环节开展全方位的风险辨识和隐患排查，未辨识出综采工作面回撤设备期间由于导向轮悬挂点锚索断裂导致绞车钢丝绳伤人的安全风险，对过去其他地点施工过程中曾发生过拉断锚索的情况重视不够，未对111103综采工作面开展机电运输安全检查。三是煤矿未落实“无视频监控不作业”要求，111103综采工作面回撤作业现场未安装视频监控，未按要求开展视频反“三违”。
3.技术管理有差距。一是措施内容不全面、针对性不强。煤矿编制的《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》无导向轮安设位置、方式及其与回撤支架的距离、水平和垂直方向夹角，无回撤支架绞车信号打点位置及其与支架、绳道、导向轮之间的位置关系，无绞车运行时绳道内严禁有人或绳道内有人时严禁启动绞车等相关内容。二是跟踪督促措施落实不到位。煤矿未适时组织对专项措施的执行情况开展监督检查，编制的安全技术措施形同虚设。
4.安全教育培训不到位。一是《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》学习宣贯不全面、不彻底，部分带班领导不掌握回撤流程和回撤方法，事故当班部分作业人员未参加专项措施学习，不清楚措施的相关规定。二是职工安全培训效果差，部分从业人员安全意识淡薄，不了解作业地点危险因素及防范措施，在多人处于绳道包围范围内就指挥发送信号，信号工未确认绳道内是否有人员的情况下就打点启动绞车，职工自保互保意识淡漠。三是综采队3名管理人员均未取得安全管理人员考核合格证，无证上岗。
5.属地监管责任落实有差距。富源县能源局贯彻落实《国家矿山安监局云南局云南省能源局关于加强煤矿机电运输安全管理工作的通知》（矿安云〔2024〕27号）有差距，竹园镇督促检查能源所、驻矿安全监管组认真履职有差距。竹园镇能源所对阿形煤矿编制的安全技术措施备案审查不严不细，未认真指导督促煤矿加强安全培训、技术管理和现场管理，驻矿安全监管组在日常入井监管过程中，发现从业人员在运行钢丝绳绳道内的违章行为虽给予了及时制止，但未紧盯不放并延伸叮嘱其他班组，未将井下发现的违章行为录入文书并对区队和煤矿提出明确具体的要求。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）不予追究责任人员（1人）
夏某兵，综采队副队长，负责综采队安全生产管理工作。未按煤矿编制的安全技术措施组织111103综采工作面设备回撤作业，违章指挥作业人员撤出掩护支架，违章站在绞车钢丝绳绳道内指挥信号工发送信号，对本次事故的发生负有直接责任、主要责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议给予行政处罚人员（15人）
1.骆某先，阿形煤矿综采队班长，负责事故当班安全生产管理工作。事故发生前，未认真检查现场安全情况，在未确认绞车绳道内是否有人员的情况下就听从夏某兵指挥发送信号，对本次事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项1的规定，责令煤矿予以辞退，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项2的规定，建议给予警告、并处0.7万元罚款。
2.张某均，阿形煤矿综采队队长，负责综采队安全生产管理工作。未按照《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》组织施工，对综采队安全生产监督管理不到位，对风险辨识管理和隐患排查治理工作不力，对事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
3.保某保，阿形煤矿巡回安全员，负责事故当班安全巡查工作。事故当班未优先到井下高风险作业点111103综采工作面进行安全检查，未及时发现并制止综采队违章撤运液压支架的行为，对本次事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处0.8万元罚款。
4.王某，阿形煤矿采煤技术员，负责采煤技术管理、编制工作面收尾及设备回撤专项安全技术措施。编制的《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》内容不全面、指导性不强，对本次事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处0.8万元罚款。
5.徐某，阿形煤矿生产技术科科长，负责生产技术管理工作。对采煤技术员编制的《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》审查把关不严，内容不全面、指导性不强，对本次事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
6.任某彪，阿形煤矿安全科科长，负责督促落实煤矿安全管理制度，监督安全技术措施执行情况。未认真落实双重预防机制，未入井对111103综采工作面设备拆除等环节开展风险辨识，对绞车导向轮吊挂点设置的安全风险辨识不到位，对绞车运行期间人员站在绳道内的隐患排查治理督促整改不力，对回撤专项措施的执行情况督促检查不到位，对事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
7.张某国，阿形煤矿安全副总工程师，5月9日早班带班领导，专职负责井下带班及当班安全管理工作。未参加《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》的学习，不清楚回撤专项措施有关规定，未发现并制止综采队违规拆除74#、75#液压支架的违章行为，对本次事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议吊销其安全生产知识与管理能力考核合格证，并处上一年年收入（13.0666万元）百分之三十的罚款（3.9198万元）。
8.夏某祥，阿形煤矿安全副总工程师，事故当班带班领导，专职负责井下带班及当班安全管理工作。事故当班未优先到井下高风险作业点111103综采工作面进行安全检查，未发现并制止综采队未按安全技术措施撤运支架的违章行为，对本次事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
9.刘某成，阿形煤矿安全副矿长，负责煤矿安全生产监督管理、职工安全教育培训工作。督促全员安全教育培训、落实安全生产规章制度和操作规程不到位，安全风险辨识不全面、分级管控不到位，111103综采工作面回撤前未组织对该工作面开展隐患排查，反三违工作落实不力，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条3的规定，建议吊销其安全生产知识与管理能力考核合格证，并处上一年年收入（17.3874万元）百分之三十的罚款（5.21622万元）。
10.张某伟，阿形煤矿机电副矿长，负责煤矿机电管理工作。未组织对111103综采工作面开展机电运输安全检查，未督促综采队落实机电运输管理制度，对井下辅助运输监督管理不力，对事故发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
11.刘某胜，阿形煤矿生产副矿长，负责煤矿安全生产工作。未认真组织综采队落实煤矿安全生产规章制度和操作规程，对《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》督促跟踪落实不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识与管理能力考核合格证30日，并处上一年年收入（17.3104万元）百分之三十的罚款（5.19312万元）。
12.王某轩，阿形煤矿总工程师，负责煤矿安全技术管理工作。未认真组织审查、宣贯《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》，未有效监督措施落实情况，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议暂停其安全生产知识与管理能力考核合格证30日，并处上一年年收入（21.924万元）百分之三十的罚款（6.5772万元）。
13.马某洋，阿形煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产管理工作。未认真组织审查并贯彻落实《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》，未督促落实领导带班下井制度，安全教育培训效果差，对综采队管理混乱、违章指挥、违章作业行为失管失察，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项4的规定，建议处上一年年收入（21.874万元）百分之四十的罚款（8.7496万元）。
14.陈某平，富源县鑫帝矿业有限公司法定代表人，负责阿形煤矿地面运输、煤炭外部调运、地面环保、地方关系协调等工作，参与煤矿重大决策。督促落实煤矿安全管理制度不到位，不履行带班下井职责，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年年收入（22.092万元）百分之四十的罚款（8.8368万元）。
15.黄某根，富源县鑫帝矿业有限公司投资人、董事长，阿形煤矿实际控制人，全面负责公司生产经营与煤矿管理工作。未认真落实企业主要负责人安全管理责任，不履行带班下井职责，对煤矿井下安全疏于管理，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年年收入（因其上一年收入无法确定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二款第一项，按照云南省2023年城镇私营单位就业人员平均工资53944元的10倍计算，即53.944万元）百分之四十的罚款（21.5776万元）。
（三）相关单位追究责任人员（9人）
富源县能源局、中共竹园镇党委、竹园镇人民政府、竹园镇能源所及驻矿监管组等9名国家公职人员已移交富源县纪委监察委调查处理。
（四）对责任单位的处理建议
1.富源县鑫帝矿业有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理、技术管理、现场管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（三）项的规定，建议给予罚款人民币壹佰万元整（*1000,000.00）。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款7的规定，建议由颁发证照的部门暂扣安全生产许可证。
依据《国务院安全生产委员会印发<关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施>的通知》（安委〔2024〕1号）中关于“发生死亡事故的矿山，必须停产整顿”的要求，由富源县人民政府责令阿形煤矿停产整顿。
2.竹园镇能源所，落实煤矿安全监管责任有差距，建议富源县能源局给予其通报批评。
3.竹园镇党委、政府，履行安全生产属地管理责任有差距，建议向富源县委、县政府作出书面检查。
4.富源县能源局，履行煤矿安全生产监管工作有差距，督促指导竹园镇能源所、驻矿安全监管组履职有差距，建议向富源县人民政府作出书面检查。
富源县鑫帝矿业有限公司“5·9”运输事故调查组
2024年6月25日
（信息来源：国家矿山安全监察局云南局）
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