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无痛清宫术后过度换气致呼吸暂停一例
孙敏 解立杰 叶婷 杜宁
滨州医学院附属医院麻醉科
通信作者：杜宁
Email: liuzhou200581@163.com
基金项目：山东省省级临床重点专科学科建设（SLCZDZK-20）
患者，女，19岁，167 cm，54 kg，ASA Ⅰ级。因“药流后下腹痛20 d，伴阴道少量流血”入院。既往情绪激动后有眩晕病史。入院后体格检查：体温36.6 ℃，HR 78次/分，BP 116/73 mmHg，RR 20次/分。ECG示：窦性心律，ST改变。胸部X线片示：双肺纹理增多。妇科彩超示：宫腔内异常回声。血常规、血生化、凝血常规等未见明显异常。入院诊断为“不全流产”，拟在全凭静脉麻醉下行“清宫术”。
入室后生命体征：体温36.8 ℃，RR 19次/分，HR 81次/分，BP 115/70 mmHg，SpO2 99％。开通静脉通路，输注生理盐水，持续面罩给氧2 L/min，摆截石位。麻醉诱导：静脉注射地佐辛2 mg、丙泊酚3 mg/kg。术中生命体征平稳，全程自主呼吸，呼吸规律，SpO2 98%～100%。手术时间10 min，手术过程顺利，术中出血量20 ml。术毕15 min患者苏醒，答题确切，突然出现紧张焦虑表情，呼吸急促，烦躁不安，RR 40次/分，诉呼吸困难。ECG示窦性心动过速（HR 100～110次/分），BP 120/73 mmHg。听诊双肺呼吸音清、对称。约5 min后，患者突然呼吸停止，呼之不应，SpO2降至80%，急查动脉血气：pH 7.63，PaO2 143 mmHg，PaCO2 18.2 mmHg，BE 3.0 mmol/L，HCO-3 17.1 mmol/L，Hb 122 g/L，Na+ 129 mmol/L，K+ 3.2 mmol/L，Ca2+ 0.89 mmol/L，Cl- 112 mmol/L，Lac 3.4 mmol/L，Glu 6.3 mmol/L。立即给予面罩控制呼吸，氧流量3 L/min，FiO2 70%，VT 400 ml，RR 12次/分，约7 min后患者恢复自主呼吸，呼之能应，意识淡漠，四肢无力。3 min后患者再次出现深快呼吸，随后出现1 min短暂呼吸暂停，SpO2降至86%后恢复自主呼吸，患者诉四肢无力，肌力3级，予静脉注射地塞米松10 mg。予心理护理、指导呼吸后患者情绪逐渐稳定，送恢复室留观。患者约2 h后意识清醒，生命体征平稳，肌力恢复。留观4 h后，患者意识清醒，循环稳定，呼吸平稳，准予离院。
讨论 本例患者为年轻女性，既往有情绪激动后眩晕病史，麻醉苏醒后精神紧张，术后手术应激状态，发病时呼吸深快，心电监护提示窦性心动过速，血气结果提示呼吸性碱中毒，排除癫痫、低血糖反应等，考虑患者发生过度换气综合征（hyperventilation syndrome， HVS）。
HVS多发于年轻女性，患者多在情绪过激、精神刺激、过度紧张、应激等一系列诱因下发病[1]。HVS在临床上并不罕见，但多数症状较轻，极少导致呼吸暂停，因此常被忽视，一旦出现呼吸暂停且未得到及时救治，将导致严重后果。无痛清宫术是目前临床上终止意外妊娠的一种常用方法，本例患者年轻、既往体健，手术时间短、创面小，且术中生命体征均无异常，术后15 min患者出现烦躁不安、呼吸急促、过度换气，继而出现PaCO2下降，动脉血气分析提示呼吸性碱中毒，当PaCO2降至不足以维持呼吸中枢兴奋的含量时则导致呼吸暂停。患者抢救效果理想，可能与呼吸暂停后PaCO2回升有关。
药物也可以引起HVS，如宫缩药物、美解眠、丙泊酚［2］。丙泊酚的兴奋作用可能引起HVS，但激发机制仍存在争议，大剂量丙泊酚使γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid， GABAA）A受体脱敏，可能导致GABAA系统的抑制，而丙泊酚产生的中枢神经系统兴奋的药理学基础可能是发生在皮层下结构中的甘氨酸拮抗作用。本例患者采用丙泊酚作为麻醉镇静药，不排除丙泊酚的兴奋作用导致HVS。术后疼痛刺激可导致患者出现紧张、焦虑、恐慌等负面情绪，术后患者出现应激反应，可能会引起HVS。本例患者在麻醉苏醒后出现HVS的相似症状，不排除是术后应激引起。综合考虑，本例患者为年轻女性，心理应激能力差、术后疼痛刺激、焦虑紧张、药物残余作用等多种原因引起HVS的发生。
HVS一旦引起呼吸暂停将造成严重后果，在临床工作中应做好防治工作。预防方面：（1）做好术前访视，减轻患者的精神负担，消除恐惧、紧张心理；（2）对于过度紧张、焦虑的患者，应加强术前心理疏导，术前可适当使用镇静剂。当发生HVS时，可从以下几个方面治疗：（1）采用面罩限制通气，重复吸入面罩内二氧化碳，纠正低碳酸血症；（2）焦虑症状明显时可适当给予镇静药；（3）语言安慰、心里疏导，改善患者情绪；（4）加强血气监测，及时纠正电解质平衡紊乱；（5）手足搐搦时可静脉适量给予钙剂。
综上所述，HVS在精神紧张焦虑的年轻女性中常见，但进展为呼吸暂停者极为罕见。麻醉科医师在对此类患者进行麻醉时，应做好充分的评估和准备，警惕HVS的发生，并掌握如何有效防治HVS，避免严重并发症的发生，使患者安稳度过围术期。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.07.021
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