作者 | 朱秋红
单位 | 郑州大学第二附属医院检验科
前 言
作为检验形态人，最幸福的事莫过于日常工作中发现异常细胞，它带给我们的惊喜不亚于哥伦布发现新大陆。这不，3月23号周六上午，多项检查不能明确诊断的疑难杂症，仅仅58元的脑脊液细胞学有意外发现，临床根据小小细胞学的线索，顺藤摸瓜，契而不舍，最终明确诊断。
案例经过
患者，女，53岁，2月前出现发热，自诉体温最高至37.5℃，自行口服药物治疗后症状控制不佳，1月余前出现头晕头痛症状，站立不稳，餐后或空腹呕吐，先后于当地两家医院诊治，行脑电图、头颅DWI+MRV、头颅CT等多项检查，治疗后症状未见明显好转，1天前上述症状加重，为求进一步治疗于2024年3月20日，以“ 呕吐 ”收入我院消化科。入院后予以纠正电解质、抗感染、补液等治疗后患者自觉恶心症状较前稍好转，仍头晕头痛，伴视物模糊，请神经内科宋老师会诊后不除外脑炎可能， 于3月22日转入神经内科。
实验室检查
血常规、尿常规、血清生化、肿瘤标记物、脑脊液CEA未见明显异常，自身免疫性脑炎相关抗体检测脑脊液、血清均为阴性。脑脊液常规、生化、细胞学见下图。
图1 脑脊液常规
图2 脑脊液生化
图3 脑脊液细胞学，瑞氏染色*1000油镜视野
图4 脑脊液细胞学，瑞氏染色*1000油镜视野
脑脊液细胞学蓝色箭头为淋巴细胞，红色箭头为肿瘤细胞，第一次甩片见到2个异形细胞，接着又一次甩片见到6个散在异形细胞，共8个异形细胞，胞体大、核大、畸形、偏位、核仁大、浆量丰富，深浅不一，可见云雾状浆，边缘可见瘤状突起。
随后电话联系临床脑脊液发现肿瘤细胞，形似腺癌。神内宋老师说：“患者没有肿瘤病史，如果是脑膜癌，那就麻烦了，腰穿脑脊液压力增高，头颅CT平扫+增强提示脑膜强化，也支持脑膜癌”。
连续多天，临床积极查找肿瘤来源，胸部CT未见明显异常！肝、胆、脾、胰、泌尿、心脏、盆腔彩超未见明显异常！胃肠镜未见肿瘤病灶！
该查的基本上都查了，肿瘤的影子都没见到，临床不禁有些着急，再次跟实验室沟通，我把病例资料发给了广州三九脑科医院许绍强主任，请求会诊，得到了许主任的支持与肯定。不得已的情况下，临床上进行了多方位、地毯式搜捕，终于尘埃落定，PET-CT提示肺癌，气管镜活检、免疫组化、基因检测提示肺腺癌，EGFR基因19号外显子缺失突变。至此，临床历时20天摸排，于4月12日，患者明确诊断肺腺癌脑转移。由于种种原因，患者拒绝治疗，自动出院。
案例分析
脑膜癌病又称“癌性脑膜炎”，指恶性肿瘤细胞转移或侵袭到脑组织表面的被膜而引起的一种恶性疾病，常见临床表现为：头痛、头晕、恶心、呕吐、视力模糊、双下肢无力、癫痫、意识障碍甚至昏迷等。原发肿瘤常见肺癌、乳腺癌、胃肠道癌、恶性黑色素瘤、白血病、淋巴瘤。
由于肿瘤细胞主要沿脑膜、血管浸润，本身并不一定形成实质性肿块，所以影像学诊断对本病无特征性价值[1]，目前脑脊液中发现肿瘤细胞被认为是诊断脑膜癌病的金标准，其确诊脑膜转移瘤的敏感性为75%-90%，特异性为100%[2]。
没有肿瘤病史，脑脊液细胞学率先找到肿瘤细胞，随后顺藤摸瓜，通过影像学、病理找到原发病灶，对患者明确诊断更有意义。该病平均存活率仅为诊断后3个月，即使积极鞘内化疗，2年存活率也不高，被称为神经内科的“癌中之王”。随着人类老龄化进程，肿瘤发病率提高，而肿瘤治疗策略增多，肿瘤患者生存期延长，脑膜转移机会增多，脑脊液细胞学快速、简便、直观、价廉，将成为诊断脑膜癌病的重要手段。
脑脊液常规生化特点：癌细胞浸润脑膜及代谢产物引起化学刺激，血脑屏障破坏，血管通透性增加，影响脑脊液的分泌与吸收，造成压力升高，白细胞、蛋白质渗出增加；癌细胞代谢旺盛，加速糖酵解使脑脊液糖低、乳酸增高；患者频繁呕吐导致氯化物降低。因此，脑膜癌患者脑脊液常规生化通常表现为压力增高，白细胞数升高、蛋白高、乳酸高、糖低，但不一定每项都有变化，也并不特异。白细胞数计数正常，我们也多次找到过肿瘤细胞。由于细胞数少，假如制片不佳，阅片不认真，更容易漏诊。
案例总结
本例患者以发热、头痛、呕吐起病，多项检查诊断方向不明，脑脊液细胞学率先发现肿瘤细胞为线索，积极查找原发病灶，没有肿瘤病史，胸部CT、彩超、胃肠镜找不到原发病灶，脑脊液白细胞数正常，肿瘤标记物正常，临床一度陷入困境，多学科会诊，临床与检验，检验与临床多次沟通，最后PET-CT找到肿瘤病灶，病理活检明确诊断。疑难杂症能够破解得益于检验人对肿瘤细胞辨识能力的自信，临床对检验的充分信任，以及临床医生坚持不懈，寻求真相的责任心。由衷感谢许绍强主任的帮助与指导。
参考文献
[1]何俊瑛,孔繁元,郭力.临床脑脊液细胞学诊断[M].第1版.河北科学技术出版社，2007.
[2]刘晓丽等.97例脑膜癌病患者临床特征及脑脊液生化和细胞学指标分析[J].卒中与神经疾病,2023,30(6):613.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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