作者：岳梦佳

河南省人民医院营养科 营养医师

中国注册营养师， 《临床营养网》签约营养师

流行病与卫生统计学硕士

专业擅长：老年常见疾病的营养治疗；营养实习进修管理

本文摘选自：《临床营养管理——基础、技能与案例》，化学工业出版社 P210-211

导 读： 河南省人民医院心血管内科（以下简称“心内科”）为国家级临床重点专科、河南临床重点专科，临床诊疗范围包括：冠心病、心力衰竭、先天性心脏病、瓣膜病及肺血管疾病、心律失常、高血压等，患者主要特点为年龄偏大、患病时间长、伴有多种合并症和并发症，营养不良风险较高等。为规范各类心血管疾病患者的营养管理，河南省人民医院心内科成立了营养支持小组，对住院患者进行具有居家营养特色的分类协定管理。本节以一名冠心病合并脑梗死老年患者的营养管理为例，简要描述了周期性闭环管理方法在该病区居家营养管理工作事中阶段的应用探索；其中第二、第三、第四部分分别介绍了该患者住院、出院和院外三个环节的营养管理步骤。

三、出院时个体化营养指导的步骤

2016年12月27日，管床医师鲁某按照协定再次邀请关医师会诊，会诊目的：出院前肠内营养指导；同时开具相应医嘱组套（营养测评+辩证施膳指导）。

1. 归类根据房某的出院指导需求类别及患者女儿对出院携带肠内营养制剂的态度，将房某归为第3类（见表15-3）。

2. 执行关医师应用心内科出院患者第3类模板，对患者房某进行了出院时营养评定，个体化营养指导记录单见表15-4。根据评定结果协定其居家第1周期的营养目标，并选择了相应的方案；同时通过《居家营养服务平台》（曾用名：线上营养服务平台）进行线上随访和评估。

四、院外期间营养管理的步骤

2016年12月29日，房某好转出院，遵医嘱执行院外营养管理方案。关医师与患者女儿沟通后协定通过《居家营养服务平台》进行线上随访和评估，并将营养管理过程分为若干周期，采用周期性循环的方式进行营养管理。

因多数患者院外营养干预时长和周期未知，此处仅以院外期间营养管理的第一、第二周期为例进行简要介绍；后续周期均依据协定进行周期性评估，并按照归类和执行两个基本步骤进 行，具体内容本案例不再展开介绍。

（一）院外期间第一周期

1. 归类房某本周期的管理类别，已在出院时个体化营养指导时明确，为心内科院外营养管理第3类。

2. 执行2016年12月30日至2017年1月12日，关医师应用《居家营养服务平台》中心血管内科院外营养管理第3类工作模板，对房某实施院外期间营养管理，达成目标；执行记录单见表15-5。

（二）院外期间第二周期

1. 归类2017年1月12日，关医师通过《居家营养服务平台》对房某进行网络随访，判断房某归类不变，仍归属于心内科院外营养管理第3类。

2. 执行2017年1月12日至2月16日，关医师应用心内科院外营养管理第3类模板，通过 《居家营养服务平台》对患者房某执行第二周期院外营养管理，执行记录略。

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参考文献：略。