作者 | 高光娟

单位 | 济南市第三人民医院临床检验中心

01

前 言

急性髓系白血病（AML）是骨髓、外周血或其他组织中髓系原始细胞克隆性增殖，在临床、形态学及遗传学表现出异质性的疾病，其可累及一系或者多系髓细胞。临床主要表现为贫血、出血、感染和组织器官浸润。

02

案例经过

患者，女，46岁，因咳嗽咳痰，乏力就诊，胸部CT示双肺纤维灶、支气管炎，血常规示WBC 43.35×109/L,RBC 1.81×1012/L,Hb 66g/L,PLT 25×109/L,以“白细胞增高待查、支气管炎”收入院。

查体：慢性病容，皮肤黏膜未见异常，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸骨压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

相关实验室检查：

血常规：WBC 43.35×109/L,RBC1.81×1012/L,Hb 66g/L,PLT 25×109/L，中性粒细胞比例减低，单核细胞比例显著增高。

查阅散点图发现：DIFF图出现大量灰区，高度提示异常细胞存在；其报警信息提示：原始细胞，异常淋巴细胞/原始细胞，未成熟粒细胞。三系异常，DIFF图异常，触犯复检规则，遂涂片镜检，镜下可见：原始细胞83%，该细胞胞体较大，胞浆量少，染色质细致，考虑AML（非M3型）。

遂以“白细胞增高”收入血液科，并完善相关检查。

骨髓细胞学检查：可见原始细胞75%，异常的嗜酸性粒细胞8%，其嗜酸性颗粒粗大，呈橘黄色并伴有深染的棕褐色。过氧化物酶染色：原始细胞呈阳性。据其形态学初步与临床沟通该患者为：AML伴异常嗜酸性粒细胞，并等待其分子生物学检查结果。

骨髓流式细胞学检查：送检标本流式分析可见CD34+细胞占有核细胞总数60.34%，其免疫表型为CD34+,CD38+,HLA-DR+,MPO+部分，CD13+部分,CD19+部分,CD33+部分,CD117+部分,CD56+少量,CD64+少量，CD7-,CD11b-,CD10-,CD15-,CD16-,CD22-，符合急性髓系白血病（AML，非M3）免疫表型。

骨髓活检：造血组织偏少，原始幼稚细胞明显增多，考虑急性髓系白血病。

骨髓染色体核型分析：核型：45,X,-X,t(8;21)(q22;q22)[20]。存在-X,8q22和21q22相互易位，为获得性细胞遗传学变异，t(8;21)(q22;q22)涉及RUNX1::RUNX1T1融合基因，常见于AML-M2中，M1和M4偶见。

融合基因检测：FLT3-ITD及RUNX1::RUNX1T1融合基因阳性。

最终诊断：AML伴t(8;21)(q22;q22)；RUNX1::RUNX1T1。

03

案例分析

病例回顾：该患者因咳嗽、乏力就诊，血常规示三系异常，涂片发现83%原始细胞，AML诊断明确。但骨髓细胞学检查发现异常嗜酸性粒细胞，患者为AML抑或CML急变？

笔者咨询并查阅资料发现：CML急变期原始细胞增加，存在特征性的Ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)，以及BCR-ABL1融合基因。该患者分子生物学检查提示存在8q22和21q22相互易位及RUNX1::RUNX1T1融合基因，可排除CML急变，最终诊断为AML伴t(8;21)(q22;q22);RUNX1::RUNX1T1。

AML伴重现性细胞遗传学异常相关知识分享：

诊断AML的首要条件是骨髓或外周血中髓系原始细胞比值≥20%，但当患者出现重现性细胞遗传学异常时，即使骨髓或外周血中的原始细胞＜20%，亦可诊断为AML[1]。

AML伴重现性细胞遗传学异常具有明确的染色体异常、特异性的融合基因及特殊的临床变现，对常规化疗方案敏感，预后良好。此类AML主要包括9种亚型。下面简单介绍其中两种亚型[2]：

一、AML伴t(8;21)(q22;q22)；RUNX1::RUNX1T1

AML伴t(8;21)(q22;q22)；RUNX1::RUNX1T1是一类粒系部分分化成熟的AML，其形态学特征类似于FAB分型方案中的M2b及个别的M1和M2a。相关的实验室检查如下：

1.血象：红细胞和血红蛋白减低，白细胞减少，部分可升高。分类可见各阶段粒细胞，异常中性中幼粒细胞、嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞可增加。血小板减少。

2.骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，可见异常中性中幼粒细胞≥20%，胞质内可见大量的粉红色颗粒；红系增生活跃或者受到抑制；巨核细胞及血小板减少。

3.细胞化学染色：大部分原始细胞髓过氧化物酶（MPO）阳性至强阳性；粒细胞酯酶染色呈强阳性；单核细胞酯酶染色呈阴性或弱阳性。

4.免疫表型分析：原始细胞强表达MPO，部分表达CD34，CD117，HLA-DR，CD13，弱表达CD33；伴t(8;21)可有CD19和（或）CD56的表达[3]。

5.遗传学与分子生物学检查：该亚型特征性的遗传性改变是t(8;21)(q22;q22)该易位形成的RUNX1-RUNX1T1融合基因。伴有性染色体的丢失。t(9;22)(q34;q11)、9q-、9q22-等染色体的改变可见于少数病例。

二、AML伴inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFβ-MYH11

此类型白血病有单核细胞系和粒细胞系分化迹象，在骨髓中可见异常形态的嗜酸性粒细胞，相当于FAB分型中的AML-M4E0。相关实验室检查如下：

1.血象：红细胞、血红蛋白和血小板常减少，白细胞减少，部分可升高。可见各阶段的粒细胞和单核细胞，嗜酸性粒细胞增加。

2.骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，嗜酸性粒细胞增多，各阶段均可见，常≥5%，其胞浆可见粗大、大小不一的颗粒，其中有棕黑色异常嗜碱性颗粒、橘黄色的嗜酸性颗粒及不成熟的嗜酸性颗粒[4]。红系增生受到抑制。血小板减少。

3.细胞化学染色：髓过氧化物酶（MPO）染色原始细胞呈阳性或弱阳性，嗜酸性粒细胞呈强阳性，PAS染色异常嗜酸性颗粒呈深粉色，正常嗜酸性颗粒不着色[5]。

4.免疫表型分析：免疫表型较为复杂。

粒、单核两系原始细胞表达CD34，CD117和MPO；

具有粒系特征的细胞群表达CD34，MPO，CD13，CD33，CD15；

具有单核系特征的细胞群表达CD4，CD14，CD11b，CD11c，CD64，CD36及溶菌酶阳性；

嗜酸性粒细胞表达MPO和CD9，不表达CD16[1]。

5. 遗传学与分子生物学检查：多见的改变为inv(16)(p13.1;q22)，亦可见t(16;16)(p13.1;q22)，16p22上的CBFβ基因与16p13.1上的MYH11基因交互重排形成特征性的CBFβ-MYH11融合基因。

04

心得体会

血液系统疾病其临床表现多样，对于血常规异常的标本，及时涂片复核，提示临床完善相关检查，为患者治疗争取时间。通过外周血和骨髓细胞形态学检查发现问题，利用MICH综合进行实验室诊断、疗效判断和微量残留肿瘤的检测。

参考文献：

[1]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术,人民卫生出版社,2015:255-257.

[2]Swerdlow SH,Campo E, Harris NL, et al. (Eds) : WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition). IARC: Lyon 2017.

[3]何苗,赵霄晨,朱金辉,等.细胞形态检查在伴AML1-ETO及CBFβ-MYH11阳性急性髓系白血病中的作用[J].国际检验医学杂志志,2020,41(05):573-577.

[4]王建中,张时民,刘贵建,等.临床检验诊断学图谱[M].北京:人民卫生出版社,2012:234-236.

[5]陆玉洋.急性髓系白血病伴有骨髓异常嗜酸性粒细胞2例病例报道及文献复习[J].检验医学与临床,2022,19(09):1294-1296.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼