2024版专家共识迎来修订！预防“糖尿病微血管病变”，从8个方面入手|二甲双胍|并发症|微血管病变|心血管疾病|治疗|糖尿病

2024版专家共识，精彩解析！

糖尿病微血管疾病（DMiVD）是糖尿病（DM）最常见的慢性并发症，主要包括糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病肾脏病（DKD）、远端对称性多发性神经病变（DSPN）和糖尿病心肌病（DCM）。中国 DM 患者心血管疾病危险因素全国性评估研究（3B 研究）表明，病程不足 1 年的 DM 患者，DMiVD患病率约为 20%，病程超过 10 年的则高达 50%。针对并发症的扎起预防、识别及有效干预可以显著降低 DMiVD 的发生率、恶化率以及致残病死率。

➤DR：工作年龄人群视力损伤与致盲的主要原因；

➤DKD：终末期肾病的主要原因；

➤DSPN：糖尿病足溃疡和截肢的最强危险因素；

➤DCM：严重心力衰竭、恶性心律失常乃至心源性休克的重要原因。

为此，中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会和中华医学会内分泌学分会基层内分泌代谢病学组组织领域内专家，以2021年版为基础，结合最新研究进展，特别针对基层临床实际需求，修订《基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识（2024）》，就DMiVD的预防提供建议，并给出危险因素的控制目标值。

表1 糖尿病微血管疾病危险因素目标值

一、早发现、早干预——重视糖尿病的早期筛查

《基层 2 型糖尿病筛查专家共识》建议，应在糖尿病高危人群中筛查DM。DM的早期筛查及早期干预可以预防或延缓DMiVD的发生发展。筛查流程图见图1。

图1 糖尿病早期筛查流程图

二、当心“病从口入”，建议合理膳食

所有 DM 患者应遵循高膳食纤维、低糖、低脂、低盐的原则，减少精加工食品摄入。

饮食中增加全谷物、新鲜果蔬、优质蛋白（动物蛋白如瘦肉、鱼、虾等；植物蛋白如豆制品）及富含抗氧化物质的食物，可适当增加不饱和脂肪酸（如鱼油、部分坚果等），控制高胆固醇食物摄入。

地中海饮食（PREDIMED）研究表明，参与饮食管理的T2DM患者，DR发生率明显降低。中老年T2DM患者膳食管理的结果显示，达到膳食长链ω-3多不饱和脂肪酸推荐摄入量的参与者，与未达到膳食目标的参与者相比，新发威胁视力的DR风险降低了48%。

三、把运动当做生活的一部分——5次/周、30分钟/次

持续规律运动可促进体质量下降，降低T2DM患者HbA1c水平。KUWATA等的研究表明，在T2DM患者中，规律运动可降低DR、DKD的发生率。5次/周、30分钟/次的规律运动，可使DR进展的风险降低40%。大庆研究结果显示，饮食联合运动管理显著降低DR、DKD、糖尿病神经病变发生风险。

DKD患者进行适当强度的有氧运动（快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球），可延缓DKD进展，减少死亡风险。运动可促进神经纤维再生，糖尿病足患者在医师指导下训练，可降低足部溃疡的发生率。此外，选择步行、搭乘公共交通工具或骑自行车等出行方式，可助力健康管理。

四、戒烟、限酒保证充足睡眠（7小时左右）

DM患者应戒烟，同时避免二手烟暴露，戒烟可延缓DMiVD进展。

多项研究结果表明，饮酒与 PDR、糖尿病神经病变以及大量白蛋白尿的风险呈U型相关。每周饮酒量30~70g可降低DMiVD的发生风险，但饮酒量超过70g时，DMiVD的发生风险会逐步升高。规律作息、充足睡眠和积极心态，也可有效预防或延缓DMiVD的发生及发展。

数据表明，睡眠时间与T2DM患者的HbA1c水平呈U型关系，睡眠时间过长（>8h）或过短（<6h）均会影响血糖控制。糖尿病足高风险人群应选择具有保护作用的鞋袜，确保舒适透气，避免足部损伤，并定期检查双脚及时处理皮肤问题。

五、肥胖是万病之源，留意体重别过线！

超重与肥胖是代谢性疾病常见的共病因素，控制体质量可降低 DMiVD 风险。

经生活方式干预后体重仍不达标的患者，也可联合使用二甲双胍、胰高血糖素样肽 1 受体激动剂（GLP-1 RA）、钠- 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）等具有减重作用的降糖药物（限T2DM），重度肥胖者可选择手术减重。

六、血糖管理——HbA1c 每下降 1%，DMiVD 风险降低 37%

表2 常见降糖药物

早期严格控制血糖可降低 DMiVD 的发生风险。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，加强血糖控制能够降低新诊断T2DM患者DMiVD发生率，HbA1c 水平每下降 1%，DMiVD 的风险降低 37%。

糖尿病控制和并发症试验（DCCT）研究显示，控制血糖可使重度 NPDR、尿微量白蛋白、周围神经病变的发生率分别下降47%、39%和60%。建议年轻、病程短、无严重并发症、低血糖风险以及其他健康问题患者，HbA1c 控制在 6.5% 以下，空腹血糖目标值控制在 4.4~7.0mmol/L，餐后血糖控制在4.4~10.0mmol/L。老年患者以及严重并发症患者，目标值可适当放宽。

DM 患者选择升糖指数较低的碳水化合物（如全谷类），增加富含不饱和脂肪酸食物（如鱼类、坚果类）和低脂食物，严格控制每日食盐摄入量（<5g），选择规律中等强度的有氧运动等。若单纯的生活方式管理不能有效控制血糖，则启动药物治疗。二甲双胍是 T2DM患者控制血糖的首选和基础用药，若无禁忌证应一直保留在治疗方案中。对于使用二甲双胍不能达标的患者，在无使用禁忌的情况下，需联合用药。磺酰脲类、格列奈类、α- 糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶 Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、SGLT2i、GLP-1 RA 以及胰岛素是主要的联合用药。

多项临床研究结果证实，SGLT2i和GLP-1 RA具有明确的肾脏获益。超重或肥胖患者，可选择二甲双胍联合 SGLT2i 或 GLP-1 RA 治疗。治疗 3 个月后血糖仍不达标者，应选择第三种降糖药物联合治疗。当出现以下任一情况［血糖≥16.7 mmol/L、HbA1c>10%、有高血糖症状、分解代谢（意外体质量减轻）］的患者，则开始胰岛素治疗。常用降糖药物见表2。

七、血压管理——≥140/90mmHg，可启动药物治疗

中国大约有 60% 的 T2DM 患者合并高血压，极大增加了 DMiVD 的发生率及病死率。多项研究结果显示，降压可降低 T2DM 患者 DMiVD 发生率，延缓疾病进展。

建议 DM 患者定期测量血压（必要时行 24h 动态血压监测），血压控制目标为≤130/80mmHg。当收缩压 ≥140 mmHg和/或舒张压 ≥90 mmHg 时，在改善生活方式基础上，启动降压治疗。伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用降压药物治疗。

T2DM合并高血压患者，推荐起始使用肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）阻滞剂、ACEI、ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。当血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg及以上，以及单药治疗未达标患者，应启动 2 种降压药物的联合方案或单片复方制剂治疗。优先推荐RAAS阻滞剂联合钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂，心率增快（静息心率＞80次/min）或合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭者，在排除禁忌证后，可考虑加用 β 受体阻滞剂。如血压仍不能达标，可考虑三联药物治疗，推荐三药联合方案为RAAS阻滞剂+CCB+利尿剂。3种降压药物治疗后仍不达标的顽固性高血压患者，可加用高选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮或α受体阻滞剂。常用降压药物见表3。

表3 常见降压药物

八、血脂管理——他汀是一线用药

血脂异常是DMiVD的重要危险因素，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是 DM 患者降脂治疗的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）为次要目标（non-HDL-C 目标水平计算公式：non-HDL-C=LDL-C+0.8mmol/L）。控制甘油三酯（TG）水平对降低 DMiVD 发生风险至关重要，尤其在 LDL-C 达到最佳水平后，降低 TG 可为降低这一风险带来额外益处。

图2 降脂治疗达标流程图

控制 TG 水平可分别使 DR、DKD 和糖尿病周围神经病变的风险下降 30%、25% 和 20%。当2.3 5.6mmol/L时，应采取更加积极的生活方式干预和药物治疗。

根据T2DM病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害，将T2DM患者心血管疾病分为高危、极高危和超高危组。建议根据心血管疾病风险分层确定T2DM患者LDL-C控制目标值，并对应治疗。建议40岁及以上的 T2DM 患者，无论基线胆固醇水平如何，均使用他汀类药物进行 ASCVD一级预防（妊娠期妇女禁用）。多项研究结果显示，T2DM 患者使用他汀类药物治疗，可延缓 DR、DKD、DSPN 进展。

表5 T2DM心血管疾病的风险分层

单用他汀类药物后LDL-C不达标者或他汀类药物不耐受者，建议联用胆固醇吸收抑制剂和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂/小干扰RNA制剂英克司兰（inclisiran）。在他汀治疗的基础上，优先考虑贝特类药物或高剂量omega-3 脂肪酸，同时密切监测由高TG 水平引起的急性胰腺炎，若治疗未达标，可谨慎增加烟酸类药物。常用降脂药物见表 4。

表4 常见降脂药物