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一步步分析

撰文：洞洞

心电图的复杂性和其潜在的误导性在临床诊断中经常带来挑战。 《 QJM: An International Journal of Medicine》最新发表的一篇病例报告[1] ，揭示了这些问题是如何影响临床医生的诊断与治疗 。让我们跟随病例一起学习~

病例摘要

一位38岁男性因胸骨后疼痛6小时急诊就诊。患者主诉劳力性呼吸困难，纽约心脏协会心功能状态分级Ⅱ级（NYHA Ⅱ）3月。否认心悸或晕厥发作病史。胸骨后间断胸痛发作6月余，无任何加重或缓解因素。

既往吸烟史5年余，否认糖尿病、高血压病史，否认家族史。入院时，患者血流动力学稳定，心血管检查未见明显异常。

入院时12导联心电图如图1A所示。患者接受平板运动试验，运动峰值心电图如图1B所示，恢复时心电图如1C所示。

图1

心电图（图1A）解读：12导联心电图示QRS电轴+30°，下壁导联II, aVF示ST段抬高3mm，I、aVL、V4、V5、V6导联ST段镜像性压低、T波倒置。V2导联可见双相T波模式。根据以上信息，患者可能的诊断是什么？

根据心电图所示和结合既往病史，该患者有以下鉴别诊断：

1. 急性心肌梗死（AMI）

特别是急性下壁心肌梗死。ST段在II、aVF导联抬高是急性下壁心肌梗死的经典表现，而I、aVL、V4、V5、V6导联的ST段镜像性压低和T波倒置可能表示心脏的侧壁或远侧部分受到影响。

2. 肥厚型心肌病（HCM）

在HCM中，因心室壁厚度不均，可能出现复杂的ECG改变，包括ST段异常和T波改变。尤其在心尖型HCM中，可能出现双相T波 。

3. 良性早期复极（BER）

这是一种常见于年轻健康人群的正常变异，特征是J点和ST段抬高，常常在胸导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联观察到。虽然BER通常被认为是无害的，但在某些情况下，其表现可能与心肌梗死相似。

为了明确诊断，该患者又做了冠状动脉造影，结果显示冠状动脉没有显著病变，呈右优势型。

所以，尽管心电图显示下壁导联的ST段抬高通常指向心肌梗死，但冠状动脉造影结果显示冠状动脉没有显著病变，这通常能排除急性心肌梗死的可能性。此外，患者的症状和心电图在过去似乎一直稳定，没有表现出典型急性发作的动态变化。最后排除了急性下壁心肌梗死的诊断。

接下来为了进一步评估心脏状况，患者进行了经胸超声心动图检查，结果显示：左心室中部不对称性室间隔肥厚（室间隔20 mm，后壁14 mm），左室流出道（LVOT）未见明显压力梯度，支持HCM的诊断。

为了进行心肌病的深入诊断，该患者又进行了心导管、左心室造影和MRI的检查。

心导管检查显示无明显基线或PVC后跨LOVT梯度。左心室造影显示黑桃样左室，提示心尖型HCM。

此外，MRI证实其为累及心室腔中部及心尖部HCM，未见心尖部室壁瘤。无晚期钆增强。无心外膜纤维化。故明确了心尖型HCM的诊断。

明确结果后，让我们来再次回顾心电图，其实患者诊断早就清晰：

认真查看图1A可见，下壁导联可见清晰J点，掩盖ST段弓背向下型抬高。III、aVF导联也可见J点混淆，因此考虑良性早期复极的可能性大。V3、V4导联的深的T波倒置可用心尖HCM解释。I、aVL导联ST段压低伴不对称性T波倒置提示左室肥厚应变改变。

平板运动试验检查患者的运动心电图（图1B和C），结果显示心电图变化在运动峰值（高交感神经张力）时消失，在恢复期间（副交感神经张力亢进）再现，支持诊断良性早期复极。早期复极化与迷走神经张力升高密切相关，并可在交感神经张力升高时消失[2]。

最终诊断与治疗

结合所有的临床资料和检查结果，患者最终被诊断为非梗阻性HCM伴有BER。治疗方案包括使用β-阻滞剂进行症状控制和预防潜在的心律失常。

此外，患者的病例还突出显示了去极化和复极化心电图变化在HCM患者中的普遍性。虽然这些变化通常归因于心室肥厚，但也可能与冠状动脉疾病、心外膜纤维化、心尖部动脉瘤、预激综合征、束支阻滞或早期复极综合征等其他病理状态有关。

约14%-44% HCM患者可出现ST段抬高，伴或不伴T波倒置[3]。弓背型ST段抬高伴Q波形成与左室扩大和室壁运动异常关系密切。这一点强调了在做出HCM诊断时，需要仔细评估心电图并结合详细的临床信息。

参考资料：

[1]Velayutham R, Katta E, Balaguru S. Waxing and waning ST elevation. QJM. 2024 May 22:hcae100.

[2]Aagaard P, Baranowski B, Aziz P, Phelan D. Early repolarization in athletes. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9:e003577.

[3]Yang YQ, Pei YH, Situ QS, Du XZ, Chen XH, He AX. ECG criteria to distinguish hypertrophic cardiomyopathy featured with“Pseudo-STEMI” from acute ST-elevation myocardial infarction.J Electrocardiol 2023; 77:10–6.

责任编辑：叶子

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