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低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,俗称“坏胆固醇”)是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的致病性且可改变危险因素之一。据估计,高LDL-C水平每年导致约430万人死亡,占全球死亡人数的7.7%。降脂治疗,尤其是他汀类药物,已被广泛用作ASCVD一级预防和二级预防的基本策略。
在不同ASCVD风险的个体中,LDL-C与死亡率之间的不同关联,决定了临床实践中使用的不同脂质管理策略。那么,对于不同ASCVD风险人群来说,“坏肝固醇”水平控制在多少更合适?
近日,中国医学科学院阜外医院团队发表于JAMA Network Open的一项研究补充了中国人群中LDL-C水平与健康结局关联的重要证据。研究不仅印证了LDL-C与死亡率之间的关联在不同ASCVD风险人群中有所不同,而且提示中国人群中ASCVD风险较高的个体和糖尿病患者可能需要更严格的脂质控制目标。
![截图来源: JAMA Network Open](http://dingyue.ws.126.net/2024/0724/83625b36j00sh4wrd000wd200ne007kg00g20056.jpg)
基于中国心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目(ChinaHEART)的前瞻性队列研究数据,研究团队纳入了近378.9万例参与者进行数据分析。参与者平均年龄为56.1岁,其中女性参与者占比60%。
按照病史及ASCVD风险高低,研究团队将参与者分为3个队列:
二级预防队列(约12.1万例参与者):已确诊ASCVD的参与者,如缺血性卒中、心肌梗死、外周动脉疾病、冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗病史。
一级预防队列(约83万例参与者):心血管疾病高风险但未确诊ASCVD的参与者。
低风险队列(约283.8万例参与者):其他参与者。
研究针对上述三大类人群,分析不同ASCVD风险中LDL-C水平与死亡率的相关性。研 究主要终点为随访期间的全因死亡率,次要终点为特因(包括缺血性心脏病、脑血管病和肺癌)死亡率 。
分析结果显示,在中位4.6年的随访中,共有约9.3万例参与者(2.45%)死亡。其中,低风险队列约4.5万例(1.58%),一级预防队列约4.1万例(4.97%),二级预防队列约0.7万例(5.53%)。3个队列参与者的死因各不相同,最常见的死因为心血管疾病(3.9万例)和癌症(3.1万例)。
研究人员在对LDL-C与整体人群死亡率的分析中发现,不同LDL-C水平与全因死亡或心血管疾病死亡以及特因死亡之间的关联,在不同ASCVD风险人群中呈现出差异性。具体来说:
在低风险队列和一级预防队列中,LDL-C水平与全因死亡率、心血管疾病死亡率和特因死亡率之间的关联呈U型。其中,在低风险队列中,LDL-C“最佳”水平为3.05 mmol/L时发生心血管疾病死亡的风险最低;在一级预防队列中,该指标的“最佳”水平为2.75 mmol/L。LDL-C水平过低或过高,均可能增加死亡风险。而LDL-C水平在3.6 mmol/L时,卒中以及缺血性心脏病的发生风险“最低”,其中卒中为常见的心脑血管死因。
而在二级预防队列中,这种关联则呈J型。对于已确诊心血管疾病的这类人群,应将该指标“最佳”水平控制在1.45 mmol/L。若LDL-C水平过高,死亡风险则可能增加。
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▲ LDL-C 与全因死亡及心血管疾病死亡之间的关联(图片来源:参考资料[1])
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▲ LDL-C 与特因死亡之间的关联(图片来源:参考资料[1])
基于参与者的年龄、性别和糖尿病或高血压史等,研究人员对不同ASCVD风险队列中LDL-C与死亡率的关系进行了分析,结果显示:
在二级预防队列中,LDL-C与全因死亡之间的关联趋势,在男性和女性参与者间存在差异。高LDL-C水平与男性参与者的全因死亡或心血管疾病死亡风险增加有关,而在女性参与者中并没观察到这种关联。
在低风险队列中,LDL-C与全因死亡和心血管疾病死亡风险之间的关联,在60岁以下和60岁以上参与者中有所不同。具体来说,在LDL-C<2.2 mmol/L时,60岁及以上人群的全因死亡率(HR,1.68;95% CI,1.59-1.78)高于60岁以下人群(HR,1.41;95% CI,1.32-1.52)。然而,在LDL-C>10.6 mmol/L时,60岁及以上人群的全因死亡率(HR,1.07;95% CI,0.96-1.20)则低于60岁以下人群(HR,1.65;95% CI,1.46-1.87)。
无论参与者是否患有高血压,LDL-C与死亡率之间的关联与在整体人群中的相关性一致。
此外,研究还发现与未患有糖尿病的参与者相比,在不同ASCVD风险分层中,患有糖尿病的参与者需要在更低的LDL-C水平下,才能观察到“最低”全因死亡风险(对应LDL-C 5.1 mmol/L vs 6.5 mmol/L)和“最低”心血管疾病死亡风险(对应LDL-C 4.8 mmol/L vs 6.4 mmol/L)。而且LDL-C水平在5.6-7.2 mmol/L及以下,糖尿病和非糖尿病组的风险差异不大,超过7.2 mmol/L之后,糖尿病人的全因死亡风险和心血管疾病死亡风险明显大幅升高。
研究表明,LDL-C水平与死亡率之间的关联,在不同ASCVD分层风险的人群中存在差异。不仅在一级和二级预防中,即使在ASCVD低风险人群中,都需要重视LDL-C水平控制,进行降脂治疗。低风险、一级和二级预防人群中的糖尿病患者,应接受更高频率的血脂监测和降血脂管理。
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参考资料
[1] Chen L, Chen S, Bai X, et al.(2024). Low-Density Lipoprotein Cholesterol, Cardiovascular Disease Risk, and Mortality in China. JAMA Netw Open. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.22558
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