VOL 3369

专家介绍

柯晓燕

世界卫生组织儿童心理卫生科研与培训合作中心主任

南京脑科医院儿童心理卫生研究中心所长

“在我的定义当中，我不认为3~5岁才是黄金干预期，我认为一旦发现就是黄金干预期。”

2024年6月26日，世界卫生组织儿童心理卫生科研与培训合作中心主任、南京脑科医院儿童心理卫生研究中心所长柯晓燕教授，做客大米和小米的直播间，以“培养孩子的交流和行为能力”为主题分享她的经验。

“以游戏为基础促进交流和行为的干预（play-based communication and behavior inter- vention, PCBI）”方法，是柯晓燕带领团队研发的超早期干预方案，核心是培训家长或者其他养育者，让他们有效掌握适用于自闭症幼儿的关键干预技术。

柯晓燕表示，孩子只要一确诊自闭症，就要尽快干预，“最遗憾的就是发现了，但是迟疑，觉得再等等看看。”理想的情况是家长迅速找到了适合孩子的干预方法——这不仅需要找到合适的机构，也需要掌握在家如何操作才能让孩子得到有效干预的方法。

柯晓燕认为PCBI模式可以“通过低强度的训练家长，实现孩子在自然情景下的高强度训练”，让家长拿回自闭症孩子干预的主动权。

整理丨十七人

编辑丨谭万能

封面图源网络

PCBI模式的三大核心要素

据 封敏等. 中华实用儿科临床杂志,2019, 34(8), p.604-608 改绘

早期干预的三个共同有效元素

柯晓燕介绍，早在2014-2015年的时候，我国对孩子的自闭症早期筛查还没有那么“轰轰烈烈”，是到了近几年才把它作为儿童保健的一个常规工作。

“在那个时期，我们的干预内容主要针对学龄阶段的孩子，这就产生了一个临床和现实上的冲突：一方面，我们知道越小年龄段的干预，对孩子脑部发育的影响和未来的意义越大，希望能达到早发现、早干预；另一方面，技术上又缺少针对低龄孩子的干预方法。”

PCBI模式简介 图源：柯晓燕讲座PPT

2015年，基于国内干预资源不足、对训练机构过度依赖、家长或家庭参与不足等状况，柯晓燕团队在回顾国内外大量文献的基础上，提出了适合30个月以内的孩子孩子的超早期干预方法，制订了统一操作手册，正式开展临床试验。

柯晓燕团队总结出自闭症超早期干预的三个“共同的有效元素”：游戏为本（Play-based）、促进交流（Communication）、行为管理（Behavior Intervention），PCBI模式应运而生。

“我自己一直觉得，如果把整个干预体系搞得非常庞杂，其实不太便于家长掌握，我们应该删繁就简，把最重要的最有效的部分找到就行。”

PCBI是一种在自然情景下进行高强度干预。柯晓燕说，在实际的操作中，该模式的重点是要教会家长或者其他照顾者在家庭环境下，有效使用三个共同有效元素，针对孩子的实际情况，进行有针对的密集练习。

家长每周在机构进行约一个半小时的训练，回到家里后，每天用2~3小时和孩子练习，“通过低强度的训练家长，实现孩子在自然情景下的高强度的干预。”

PCBI课程家长手册和对应课程模块 图源：柯晓燕讲座PPT

柯晓燕说，从临床的经验来看，1-2岁就开始干预的群体中，基本上会有两大类：

一类就是孩子认知没什么问题，但是交流有障碍，经常只和自己玩，不爱看人，家长非常敏感做了早期识别和筛查，这种在进行了PCBI干预后，孩子的进步速度非常快；

另一类也是在早期发现，但孩子伴随着明显的、严重的发育落后，这类孩子相对会难一些。

但不管是哪一种，早期识别，并通过家长介导的方式，在家庭环境下实施以游戏为基础的密集干预，都是操作难度低，实施效果好的方法之一。

柯晓燕分享了一个PCBI模式模式刚建立时的一个案例：当时孩子已经8个月了，因身体发育落后，所有动作都“软软的”，团队当时判断“干预效果可能不会太好”， 但现在这个孩子已经进入普小。

2023年，美国波士顿儿童医院Elizabeth Harstad领衔的研究团队在《JAMA·儿科学》上发表研究成果：1-3岁确诊的自闭症孩子在至少接受过一种干预后，近40% 的患儿在6岁不再符合自闭症标准。

“这个年龄段就在30个月之前，和我们PCBI做干预的年龄段是一样的。”柯晓燕说。

家长如何“玩转”PCBI模式

柯晓燕介绍，家长可以围绕PCBI的三个共同有效元素入手：

01

游戏为本

游戏水平是一个孩子综合能力的表达。家长一定要放弃自己主观上想好的问题和步骤，以一个玩伴的身份参与到孩子的剧本当中，并保持参与状态。

“你一定要理解孩子脑海里有他自己的剧本，通常家长会过于强调或者焦虑于自己的剧本，看到一套娃娃，立刻就想到‘我要带孩子玩什么，应该怎么玩’，但当开始思考这些东西时，其实就失去了对孩子的观察，大家已经走分叉了。”

如果想让建立起来的游戏有学习新技能的作用，可以利用“复习”这个过程。

同时家长要能识别孩子的游戏水平，“我们希望能通过游戏发展出孩子的思维灵活性，在游戏中，家长也要让孩子从逗乐到感觉，再到组合、假扮，逐步提高游戏方式和难度。”

02

促进交流

交流是PCBI最大的核心。柯晓燕强调：“游戏是进行言语和非言语互动的一个非常好的机会，做了这么多铺垫，花那么多时间玩，就是为了交流。”

首先，家长要建立对交流的敏感性，要能够意识到“这是一个交流的机会”，这不单指孩子说话，可能他看向什么地方、触碰什么东西，或者发出一些声音，这些信号都是交流的机会。

“当你能找到机会你就灵动了，找不到交流的点，就会像是两个人没有办法同步一样，所以我们会先训练父母对孩子交流信号的敏感性。”

在训练的目标当中，首先要觉察家长自身的参与状态、觉察孩子的参与状态，然后调整家长的参与状态，最后实现亲子同频。

家长和孩子一起互动的时候会有几个不同状态——积极的、消极的和脱离的。

“积极的”指家长能在活动中支持、引导孩子，流露出积极的情绪，孩子也能从表情、语调、身体动作状态等方面给予积极的回应；反之，如果家长不断地阻拦孩子，就属于“消极的”参与状态；而要是孩子只玩玩具，家长也无视孩子正在做什么，自己另外发了个指令，两个人各做各的就属于“脱离的”状态。

柯晓燕说，在PCBI模型的应用中，会用视频的形式进行状态评估。家长和孩子一起自由游戏，然后让专业人员和家长一起讨论视频，不断提高家长对自身状态的觉察和对孩子状态的判断，努力形成双向的、积极互动的、亲子二元同步的状态。

03

行为管理

PCBI强调行为管理的重要性，家长需要确立这个观点：不能指望孩子的行为“长大了就好了”，要从小就进行行为管理。

在PCBI模式中，首先会教家长了解什么是行为，然后教导家长观察行为（前提-行为-结果），接着是理解行为的功能。在这个基础上，可以通过五个步骤来进行儿童的行为管理。

儿童行为管理的五个步骤 图源：柯晓燕讲座PPT

柯晓燕重点强调了家长的情绪管理。“因为家长真的会卷入太深。为什么家长有这么重的情绪，还是因为在乎。因为在意孩子，在意得失，在意干预这件事，所以情绪就来得要比专业人员强烈，这是很自然的，并不是做错了什么。”

“但确实情绪是一个很有力量的部分，因为焦虑、会担忧害怕，所以人就行动起来了，这种就是刚刚好的情绪。但我们不希望情绪过大，家长会被情绪淹没，跳不出来，这时候就需要处理。能够了解并把握自己的情绪时，我们才可能拥有一份智慧心，这个时候我们去做行为治疗也就特别灵活。”

大龄的孩子该如何干预？

柯晓燕介绍，市面上针对家长的训练，除了PCBI外，还有一种世卫组织开发的照顾者技能培训（Caregiver Skills Training），和PCBI一样都是以训练家长为主的干预方式。适合CST的孩子年龄段在2-9岁，比PCBI要更大，主要为了向学龄期过渡，并且以家长团体为主导，强调桌面学习。

对于大龄的孩子来说，如果有机会做早期干预，柯晓燕建议在3-5岁这个阶段就做一些早期强化，“能上幼儿园就去上幼儿园，但我们会在学龄前有一个学前技能准备小组，孩子在小组中学习上课的技能，同时也把同伴干预加入其中。”

同伴干预是一套在国际上关于社交交流、青少年的社交技能训练循证据比较好的方案，但是柯晓燕团队在把同伴干预运用到临床时，却发现有一些文化差异：“本身大家的社交礼仪不太一样，同时我个人认为社交这一方面的干预，不要等到青年或者青少年时期再做，最好一入小学就教给他社交技巧。”

柯晓燕团队将同伴干预的有效元素整合了以后，加入两个新维度——情绪调节的能力和心智化。

“简单来说，心智化就是帮助孩子理解别人怎么想，也可以理解成换位思考。我们认为孩子要建立一个好的社交技巧，叫他硬背是不行的，如果有可能还是要提高他的心智化水平和情绪调节水平，再加上一些社交技巧，合起来才足以使他真正应对灵活多变的自然社交情景。”

柯晓燕将这一部分的培养放到学前技能准备之后，“先让孩子能够做出个小学生的样子，然后就要学习社交，避免人际交往方面在学校出现更多问题。”

同时柯晓燕强调，无论孩子多大，家长和孩子建立沟通是最重要的部分。“当然可能有不同的、现实的一些需求，比如孩子同时有发育落后，像运动、语言、认知等，又或者孩子要上学，可能需要上学龄支持项目……我们可以在基础干预项目的同时加入这些模块，但是沟通仍然是不同年龄段都很重要的部分。”

柯晓燕强调，家长面对孩子的干预，可以把“理想化”和“面对现实”结合。

“理想化是越早越好，但面对现实，是过去的就让它过去，如果现在才发现（孩子是自闭症）就从现在开始。我觉得最大的挑战是我们要尽量让自己的精力不消耗在对过去的懊恼和对未来的担忧上，尽量让自己变成一个‘手工艺人’，我就像一个工匠，现在我要去跟我的孩子建立连接。如果我能建立连接，进入他的世界，我总能做点对他有影响的事，这些可能是最重要的。”

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