引言

使用双心室起搏（BVP）的心脏再同步化疗法（CRT）对于左室射血分数（LVEF）降低、具有心力衰竭（HF）症状，且QRS 增宽或频繁进行心室起搏的患者来说是一种有效的治疗。事实证明，CRT 可以减少HF住院率和全因死亡率。近期的观察性研究表明，与传统的BVP相比，传导系统起搏，特别是左束支区起搏 (LBBAP) 可提高治疗应答率。

更有效的心脏再同步化和生理性心室起搏可能对于CRT患者室性和房性快速性心律失常方面产生额外获益。此外，生理性希氏束或左束支区起搏可避免传统CRT心外膜冠状静脉起搏导致的促室性心律失常作用。

最近发表的观察性研究I-CLAS（International Collaborative LBBAP Study）表明，在接受CRT 植入术的患者中，LBBAP与改善HF住院率和全因死亡率的临床预后有关。本子研究的目的是在倾向得分匹配队列中比较接受 BVP 和 LBBAP 植入CRT的患者中室性心律失常和新发心房颤动 (AF) 的发生率。

方法

这是一项多中心、国际性、观察性、回顾性病例对照研究，旨在评估BVP与LBBAP的实际临床疗效。研究对象包括成功接受CRT植入术的I级或II级CRT适应症患者（NYHA分级 II-IV级、EF＜35%、QRS＞130ms或频繁心室起搏）。所有患者都根据操作者的偏好和该机构的临床实践植入了BVP或LBBAP。所有患者都提供了手术知情同意书，其中包括关于LBBAP是实现心脏再同步化的非标准方法的讨论。每个研究机构的机构审查委员会都批准了这项回顾性观察研究和数据分析。

冠状静脉起搏导联以标准方式植入，使用四极导联，尽可能瞄准冠状静脉系统的后外侧或外侧分支。如果单极起搏QRS形态在V1中显示为Qr或qR模式，同时出现以下任何一种情况，则认为LBBAP导联的最终定位成功：(1)记录到左束支电位；(2)在阈值测试期间显示从非选择性向选择性左束支/左心室（LV）室间隔捕获过渡；(3)V5至V6导联的R波峰值时间<90ms。在某些患者中，操作者还自行决定在冠状静脉分支植入LV导联，以实现LBBAP优化CRT（LOT-CRT）或作为备用导联。

患者的基线人口统计学资料、用药情况、心电图和超声心动图检查结果均已记录；随后，他们将定期在诊所接受随访，并通过远程设备监测接受随访。通过使用房室延迟优化算法对设备进行编程，以实现尽可能窄的QRS。在使用带有右心室和LBBAP导联的CRT设备的患者中，左心室-右心室偏移最大化（80-100毫秒）或编程为仅左心室起搏，以实现LBBAP；而在BVP病例中，则适当调整左心室-右心室偏移，以实现最窄的起搏QRS时程，包括使用“自适应”仅左心室起搏或类似策略。在一些接受LBBAP和LV导联的患者中，LBBAP-LV时序经过优化，以达到最窄QRS（LOT-CRT），适用于心室内传导延迟或LBBAP电再同步化不完全的患者。所有患者的心室起搏百分比均有常规记录。有关心律失常发生情况的信息来自住院和门诊记录以及设备检查。超声心动图反应定义为LVEF增加≥5%。高反应状态定义为LVEF绝对值改善≥20%或LVEF改善>50%。

与LBBAP相比，接受BVP治疗的倾向评分匹配患者的主要终点分别是出现持续室速或室颤（VT/VF）和新发房颤（持续时间大于30秒）的时间。

次要终点包括室性心律失常的总发生率，其中包括：非持续性VT（≥10次，≥150bpm）；抗心动过速起搏；ICD电击；VT风暴；VT消融；房颤持续时间大于30秒、大于6分钟和大于24小时；心脏电复律；房颤消融；房室结消融。

结果

基线资料

共对1778名使用BVP或LBBAP成功植入CRT装置的患者进行了平均为25.2±15.6个月的随访。在这些患者中，倾向得分（PS）匹配了707名BVP患者和707名LBBAP患者（n=1414）。整个研究人群和PS匹配人群的基线特征见表1。PS匹配队列中患者的基线特征相似，包括性别、缺血性心肌病、LBBB或胺碘酮治疗。表2列出了PS匹配队列中无房颤病史患者（n=890）的基线特征。除了BVP组患者的左心室舒张末期直径略高外，该亚组患者的基线特征均匹配良好。

终点分析

室性心律失常

6.8%的患者（96/1414；表3至表5）出现持续室性心动过速或室颤（VT/VF）的主要终点。4.2%（30/707）的LBBAP患者发生持续VT/VF，而9.3%（66/707）的BVP患者发生持续VT/VF（HR，0.46[95%CI，0.29-0.74]；P<0.001）。Cox比例风险时间-事件曲线见图1。所有患者中有11.5%（162/1414）出现室性快速性心律失常（VTA，包括非持续性VT、持续性VT和VF）总发生率这一次要终点，与BVP患者的15.1%（107/707）相比，LBBAP患者的发生率为7.8%（55/707；P<0.001；表3至表5）。与BVP相比，LBBAP的VT风暴发生率较低（分别为0.8%和2.5%；P=0.013）。4.7%的患者（66/1414）进行了抗心动过速起搏，LBBAP（3.7%）与BVP（5.7%；P=0.08）相似。5.2%的患者（74/1414）发生了ICD电击，与BVP（7.2%）相比，LBBAP患者的发生率较低（3.3%；P<0.001）。VT消融发生率在各组之间没有差异。在PS匹配组中，LBBAP组患者与BVP组患者原有持续VT/VF发生率（6.5%对8.8%；P=0.07；表3至表5）或胺碘酮治疗发生率（14.4%对15.8%；P=0.46；表1）方面无显著差异。

ICD 与起搏器

PS队列中，79%患者（1115/1414）接受了ICD，21%（299/1414例）接受了起搏器（表6和表7）。接受ICD治疗的患者更多地患有缺血性心肌病（38%对25%；P<0.01），LVEF更低（26±6%对29±6%；P<0.01；表6和表7）。在使用ICD的患者中，7.9%（88/1115）观察到持续VT/VF的发生，而在使用起搏器的患者中，2.7%（8/299）观察到持续VT/VF的发生（P<0.001；表6和7）。在ICD和起搏器患者中，与BVP相比，接受LBBAP的患者发生持续VT/VF的频率较低（分别为P=0.015和P=0.001，表6和7）。因此，与BVP患者相比，LBBAP患者的ICD治疗，尤其是ICD电击发生率较低。在8名使用BVP起搏器并出现持续VT/VF的患者中，有6人升级为BVP-ICD设备。一名年龄较大的患者出现了耐受性良好的缓慢VT，对口服胺碘酮有反应，但他选择不升级ICD。另一名出现VT风暴的患者接受了静脉注射胺碘酮和利多卡因的治疗，但在接受ICD升级之前经过长时间住院治疗后死亡。使用ICD的患者中有12.6%（140/1115）观察到了VTA（包括非持续性VT和持续性VT/VF）的总体发生率，而使用起搏器的患者中有7.4%（22/299）观察到了VTA的总体发生率（P<0.01）。使用ICD的患者（24/1115）发生VT风暴的比例为2.2%，而使用起搏器的患者没有发生VT风暴（P=0.01）。在使用ICD的患者中，有1.6%的患者（18/1115）接受了VT消融术，而在使用起搏器的患者中则没有（P<0.05）。接受LBBAP和BVP治疗的患者之间VT风暴或VT消融的发生率没有差异。接受LOT-CRT的患者作为LBBAP组的一部分进行分析。当除外LOT-CRT（n=65）时，LBBAP组持续VT/VF的发生率显著低于BVP组（3.5%对9.3%；HR，0.36[95%CI，0.19-0.76]；P<0.001）。

在随访超声心动图的1139例（81%）患者中，68%的患者（n=770；BVP64%对LBBAP71%；P=0.02）观察到超声心动图反应，即LVEF改善≥5%。与非应答者相比，应答者的持续VT/VF发生率明显降低（4.8%对11.4%；P<0.001）。在应答者中，LBBAP的持续VT/VF发生率低于BVP（2.7%对7.3%；HR，0.33[95%CI，0.15-0.74]；P=0.007）。在无应答者中，LBBAP和BVP的持续VT/VF发生率无显著差异（7.2%对14.8%；HR，0.51[95%CI，0.25-1.06]；P=0.07；图S1）。27%的患者（n=308；LBBAP29%对BVP25%；P=0.06）出现超声心动图高反应，即LVEF改善≥20%或LVEF正常化≥50%。与其他患者相比，高反应患者的持续VT/VF发生率明显较低（3.2%对8.3%；P=0.004）。

无 VT/VF 或抗心律失常治疗史患者的室性心律失常

无VT/VF病史或抗心律失常治疗史的患者（n=1194；表S1）的基线特征无差异。在研究人群中，胺碘酮用于治疗房颤和室性快速性心律失常。在既往无VT/VF和抗心律失常治疗史的患者中，3.2%（19/603）的LBBAP患者出现持续VT/VF的主要终点，而BVP患者为7.3%（43/591）（HR，0.46[95%CI，0.26-0.81]；P=0.007）。

Cox比例风险曲线见图2。9.9%的患者（118/1194）既往无VT/VF，也未接受过抗心律失常治疗，达到了VTA（包括非持续性VT、持续性VT/VF）总发生率的次要终点；与13.2%的BVP患者（78/591）相比，6.6%的LBBAP患者（40/603）观察到了VTA（P=0.003；表3至表5）。与BVP相比，LBBAP的VT风暴发生率较低（0.2%对1.3%；P=0.02）。在所有患者中，有3.6%的患者（43/1194）进行了抗心动过速起搏，其中2.8%的患者进行了LBBAP，而4.4%的患者进行了BVP（P=0.15）。在所有患者中，ICD电击发生率为3.9%（46/1194），LBBAP患者的发生率为2.2%，而BVP患者的发生率为5.6%（P=0.002；表3至表5）。两组患者的VT消融率没有差异。

新发房颤

在预设的无房颤病史患者亚组中，对倾向匹配队列中的新发房颤这一主要终点进行了分析，结果显示有4.7%的患者发生了新发房颤。2.8%（12/436）的LBBAP患者发生了新发房颤，而6.6%（30/454）的BVP患者发生了新发房颤（HR，0.34[95%CI，0.16-0.73]；P=0.008）。Cox比例风险时间-事件曲线见图3。与BVP患者相比，LBBAP患者房颤>6分钟和房颤>24小时的次要终点发生率较低（分别为1.8%和5.1%，P=0.02；0.7%和2.9%，P=0.015；表3至表5）。与BVP相比，LBBAP患者的房颤治疗（心脏复律、房颤消融和房室交界处消融）发生率没有差异。

这项大型国际多中心回顾性观察研究显示，与BVP相比，接受LBBAPCRT的患者室性心律失常和新发房颤的发生率有所降低。LBBAP组持续性VT/VF发生率较低，因此ICD治疗大幅减少。与BVP相比，LBBAP组患者非持续性VT和VT风暴的发生率同样有所下降。与BVP相比，LBBAP患者房颤持续时间大于30秒、大于6分钟或大于24小时的发生率也有所降低。这些观察结果表明，与BVP相比，LBBAP的生理起搏和更有效的CRT可促进重塑，从而提供更少的致心律失常基质。

BVP CRT 试验中持续 VT/VF 的发生率

MADIT-CRT（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy）显示，与单纯ICD治疗相比，传统CRT ICD可将首次发生危及生命的VTA的风险降低29%（P=0.003）。(P=0.003）。在基线LBBB患者中，风险降低了42%，而对于无LBBB患者，风险没有降低。

在一项仅限于LBBB和HF患者的MADIT-CRT重新分析中，CRT ICD与VTA复发风险降低32%、VTA复发风险降低57%、ICD适当电击风险降低54%、VTA和死亡复合终点风险降低25%相关。亚组分析显示，NYHA分级I级患者的风险降低率（68%）比NYHA分级II级患者的风险降低率（24%）更明显。LVEF和LV大小的改善与VTA风险降低有关，而缺血性心肌病与VTA风险升高有关。

REVERSE研究（Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction）为一项纳入508名接受BVP治疗的轻度收缩性HF的多中心随机双盲试验。该研究随机将患者分为CRT开启组和关闭组。CRT开启组和关闭组的事件发生率相似（19%对22%）。与无逆向重构的患者相比，逆向重构患者的VTA发生率降低(5.6%比16.3%)。REVERSE研究也是第一项显示接受BVP的女性VTA发生率较低的随机研究。

BVP对VTA发生率的影响尚存争议。CONTAK-CD 和 InSyncICD 试验的综合分析未能显示接受 BVP 治疗的患者与单独接受 ICD 治疗相比 VTA 发作减少。REVERSE、InSync-ICD 和 RAFT（门诊心力衰竭再同步化）试验的负面结果进一步支持了这一结果。所有这些试验均纳入了无LBBB患者。相反，几项小型研究表明，使用CRT ICD治疗可降低VTA频率。Ermis等人证实， 18名患者升级至CRT-D后，VTA负担和ICD电击频率均有所降低。Voigt等人在19名患者中也得到了类似的结果，表明BVP的CRT在降低VTA负担方面具有潜在优势。

BV的致心律失常作用

有大量关于BVP启动后室性心动过速(VT)风暴的报道，这引起了与致心律失常相关的担忧。在191名接受BVP除颤器植入的患者中，前瞻性研究了BVP启动后室性心动过速风暴的发生率。191名患者中有8名(4%)发生了室性心动过速风暴，其特征是复发性持续性单一形态室性心动过速。所有室性心动过速风暴患者均为男性（7名患有缺血性心脏病），室性心动过速病史较久远（5±2年）。室性心动过速风暴在BVP启动后平均发生16±12天。室性心动过速风暴对静脉抗心律失常药物有抵抗作用，可通过关闭LV起搏和导管消融以及长期口服抗心律失常药物治疗来治疗。出现室性心动过速风暴的患者预后不良。

Fish等人证明，在BVP期间LV壁激活方向的逆转会导致QT和跨壁复极离散度显著增加，这是由于心外膜复极较早以及心肌中部M细胞激活和复极延迟所致。跨壁复极离散度增加可能为尖端扭转型室性心动过速和长QT条件下的其他折返性心律失常的发展创造条件。此外，与心肌瘢痕附近或心肌瘢痕内以及慢传导区域内的碰撞波前相关的BVP可能会增加VTA的可能性。Roque等人对8名患有室性心律失常的患者中进行了VT消融手术，这些患者在BVP启动后出现VT风暴，并在停止LV起搏后得到改善。在所有8名患者中，LV导线均位于靠近VT基质的心外膜瘢痕内。导管消融使所有患者均能恢复BVP。

心脏刺激导致心律失常的原因有多种。慢性心内膜右心室起搏是HF患者持续性室性心动过速/室性心动过速的独立预测因素，可能主要由起搏诱发的心肌病引起。此外，有证据表明，如果有左心室重塑的证据，BVP的CRT可能会改善HF患者的VTA。一项对23项涉及ICD患者的研究进行的精心荟萃分析比较了CRT反应者、CRT无反应者和仅ICD患者的VTA发生率。CRT反应者经历VTA的可能性小于CRT无反应者和仅ICD患者。与CRT无反应者相比，ICD患者发生VTA的可能性较低。因此，尽管CRT在LV逆向重塑后具有抗心律失常作用，但CRT也可能具有致心律失常作用。在我们的研究中，与超声心动图无反应者相比，有超声心动图反应和高反应的患者持续性VT/VF的发生率明显较低。

传导系统起搏建立正常或接近正常的心室激动，称为生理性起搏，通常与心脏记忆相关，相关的T波变化将在异常心室激动纠正后数周内恢复正常。我们报道了使用永久性希氏束起搏应用于BVP植入术后出现室性心律失常，且对抗心律失常药物和消融治疗菌无反应的案例。总体而言，传导系统起搏是否能够可靠地用于治疗因 BVP 或 VTA 导致的致心律失常患者仍有待研究。在极少数情况下，传导系统起搏也可能与致心律失常有关。

BVP新发房颤的发病率

随机试验的BVP数据表明，BVP对新发房颤的发病率影响很小或没有影响。Borleffs等人研究了223名接受CRT的患者新发房颤的发生率。55名(25%)患者在16个月的随访中出现新发房颤。与无房颤患者相比，房颤患者的左室逆向重构和左室功能改善较少。与无房颤患者相比，房颤患者出现了更多适当VTA ICD电击、更多不适当电击，并且更常因心衰住院。

在CARE-HF试验中，813名心力衰竭患者被随机分配至单独药物治疗组或BVP治疗组。在29个月的随访中，16%接受CRT治疗的患者出现房颤，而仅接受药物治疗的患者出现房颤的比例为14%。组间房颤首次发作的时间无显著差异。出现房颤的患者死亡率更高。

AdaptivCRT (aCRT，Medtronic，Mounds View，MN)是一种基于装置的算法，用于同步左心室起搏和持续优化CRT。aCRT试验(Adaptive Cardiac Resynchronization Therapy Study)将患者随机分配至自适应BVP组和传统组。在随访期间(20.2±5.9个月)，自适应CRT组和传统CRT组分别有8.7%和16.2%的患者出现房颤> 48小时(P < 0.03)。更好的优化CRT可降低房颤的发生率。在几项通过改善房间传导、左心房排空分数和应变来评估BVP超声心动图反应的研究中，心房生理功能改善的患者新发房颤的发生率降低。

总之，BVP的数据表明，BVP对新发AF发生率的影响至多很小，主要限于CRT反应者。40传导系统起搏时代的数据似乎更令人鼓舞。Zhu等人41前瞻性研究了527名接受LBBAP（n=270）或右心室起搏（n=257）的患者的新发AF。在11个月的随访中，LBBAP导致新发AF发生率低于右心室起搏（7.4%比17.0%；P<0.001），AF负担也低于右心室起搏（3.7±1.9%比9.3±2.2%；P<0.001）。校正混杂因素后，两组间房颤发生率和负担的差异仍然存在。

Ravi等人的一项观察性研究报告了410名安装起搏器的患者（173名安装LBBAP患者和237名安装右心室起搏器患者），随访时间为600±278天。LBBAP组5%的患者和右心室起搏器组18%的患者新诊断为AF≥30秒。多变量分析显示，在所有患者和心室起搏负担≥20%的患者亚组中，LBBAP与AF≥30秒（P=0.002）和新发AF≥6分钟（P=0.05）风险较低相关。

这些数据与我们对心衰患者的大型观察队列的观察结果一致。排除有房颤病史的患者后，我们观察到新发房颤的发生率较低。这一观察结果可能是由之前报道的LBBAP更完全的再同步作用所解释的。此外，与BVP相比，传导系统起搏可能与改善的舒张功能有关。更具生理性的LBBAP可能导致左心房压力降低和心房重构逆转。需要对此类患者以及不符合传统CRT标准的患者进行精心设计的前瞻性研究。

结论

这项大型、多中心的观察性研究表明，与BVP相比，LBBAP与持续性和非持续性室性快速心律失常以及新发房颤的发生率较低相关。与BVP相比，LBBAP的生理性再同步可能降低心律失常的风险。需要进行大规模、前瞻性、随机临床试验，通过LBBAP和BVP评估接受CRT患者的心律失常差异，以证实本研究得出的结论。

参考文献：

Herweg B, Sharma PS, Cano Ó, et al. Arrhythmic Risk in Biventricular Pacing Compared With Left Bundle Branch Area Pacing: Results From the I-CLAS Study. Circulation. 2024;149(5):379-390.

审校：耿新宁 ┆编辑：胡欣妍┆来源：北一心语

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