【CMT&CHTV 文献精粹】
导语：本文深入探讨了最新的治疗策略和临床试验结果，不仅涵盖了抗凝治疗的时机和方法，还涉及了心律控制和左心耳封堵等创新疗法，为心房颤动患者的综合管理提供了宝贵的科学依据。
心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）是最常见的心律失常之一，也是缺血性卒中的主要原因。近年来，随着对心房颤动负担（包括设备检测到的亚临床、阵发性或持续性/永久性心房颤动）及其与卒中复发风险关系认识的深入，心房颤动患者的二次卒中预防策略不断优化。
2024年4月，Lancet Neurology杂志发表了一篇题为“Secondary stroke prevention in people with atrial fibrillation: treatments and trials”的综述，旨在更新心房颤动患者二次卒中预防的证据。作者特别关注了抗凝治疗启动时机、早期心律控制、左心耳封堵及其他机械保护装置、接受抗凝治疗后发生缺血性卒中、新型抗凝策略以及心房颤动和脑出血病史患者的卒中预防等领域的研究文献，其结果通过文献综述和个别患者数据的Meta分析进行综合评估。
抗凝治疗的时机与效果
心房颤动患者卒中后早期启动抗凝治疗的安全性和有效性一直是临床关注的焦点。本综述通过多项随机对照试验和观察性研究，提供了有力的证据。TIMING试验（NCT02961348）显示，早期（≤4天）与延迟（5～10天）启动直接口服抗凝剂治疗相比，早期启动组的卒中复发率显著降低（3.11% vs 4.57%），且两组均未观察到症状性颅内出血。ELAN试验（NCT03148457）也支持了这一发现，其研究结果显示：早期治疗组在30天内的主要出血、复发性卒中、系统性栓塞或血管死亡的复合终点发生率为2.9%，而延迟治疗组为4.1%（见表1)。这些结果强调了在心房颤动患者中早期抗凝治疗的重要性，及其在减少卒中复发中的潜在价值。
表1 随机对照试验评估心房颤动患者缺血性卒中后直接口服抗凝药物的最佳时机
心律控制疗法的临床意义
既往研究已证实，心律控制疗法在心房颤动患者的卒中预防中具有明显的效果。其中，EAST-AFNET 4试验（NCT01288352）表明，系统早期心律控制疗法能够减少卒中、心血管死亡、急性冠脉综合征和心力衰竭住院的复合终点。该试验中，早期心律控制组在12个月时的窦性心律维持率显著高于常规治疗组，且这种心律维持与降低心血管事件风险密切相关。这表明，通过维持窦性心律，心律控制疗法可能为心房颤动患者提供额外的卒中预防效果。
左心耳封堵的疗效
左心耳封堵（left atrial appendage occlusion，LAAO）作为一种非药物治疗选项，在预防心房颤动患者卒中方面显示出显著效果。LAAOS III试验（NCT01561651）显示，与未进行LAAO的患者相比，手术LAAO在减少卒中和系统性栓塞方面的效果更为显著。在术后使用口服抗凝剂的情况下，LAAO组的卒中和系统性栓塞发生率为4.8%，而非LAAO组为7.0%（见表2）。这些数据支持了LAAO在心房颤动患者卒中预防中的潜在价值。
表2 研究心房颤动患者左心耳闭塞或节律控制的试验
新型抗凝策略的前景
直接因子XI和XIa抑制剂作为新一代口服抗凝剂，正在被广泛研究。这些药物通过靶向凝血级联中的特定蛋白，旨在在最小化相关大出血事件的同时预防血栓形成。初步研究结果，如PACIFIC-AF试验（NCT05643573）和LIBREXIA-AF试验（NCT05757869），显示这些新型抗凝剂在安全性和减少出血方面具有潜力。尽管某些试验因中期分析未发现疗效而提前终止，但这些研究为未来的抗凝治疗提供了新的方向。
总结
本综述不仅总结了当前心房颤动患者二次卒中预防的最新进展，还对未来的治疗策略和研究方向提供了指导。特别是在抗凝治疗的时机、心律控制疗法、左心耳封堵以及新型抗凝剂的应用方面，本文提供了详细的数据和深入的分析。此外，对于脑出血后患者的管理，本文也提出了新的见解，强调了在这一高风险群体中进行个体化评估和治疗的重要性。
参考文献
SEIFFGE DJ, CANCELLONI V, RÄBER L, et al. Secondary stroke prevention in people with atrial fibrillation: treatments and trials[J]. Lancet Neurol. 2024, 23(4):404-417. doi: 10.1016/S1474-4422(24)00037-1.
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编辑：薄荷
二审：清扬
三审：碧泉
排版：半夏
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