一级甲等医疗事故！31岁患者肺结节穿刺意外死亡，这次，医方犯了哪些致命错误？丨医眼看法|功能障碍|医生|医疗事故|手术|治疗|肺结节穿刺|胸膜

对于此事，一个早期的肺结节是不是应该积极处理并不是争议的焦点，而是在穿刺操作中医生是否麻醉到位、操作轻柔，对于胸膜反应早期识别和抢救是否及时到位，才是需要回顾分析的。

来源 | 医脉通

作者 |奔走的急诊老刘

案件回顾

患者女性，31岁，于2022年8月体检时胸部CT显示：左肺上叶前段一磨玻璃结节，大小约7×8mm，可见“毛刺征”，系LU-RADS 4B类，早期肺癌可能性大。患者就诊后，医生给予抗炎治疗，建议一个月后复查胸部CT。9月，患者到某三甲综合医院（以下简称医方1）就诊，复查胸部CT显示，双肺支气管血管束清晰，双肺见多发小结节影，较大者位于左肺上叶，边界清，呈磨玻璃状，周围见短毛刺，直径约4mm；结论“左肺上叶结节，不除外肺癌，请结合临床。双肺多发结节，考虑良性病变可能，请结合临床并随诊观察。”医生看过报告后，建议患者随访。

观察一个月后，患者还是感觉不放心，再次到医方1胸外科就诊。接诊医生怀疑左上肺结节为早期肺癌，认为有手术指征，建议行微创肺楔形切除术，后将患者收治到医生多点执业的某三级医院（医方2）住院。

入院后，医方安排患者接受术前穿刺定位。根据患者家属回忆，当时家属在CT室外等候，后来听到争吵声和患者的哭声，之后CT室的门打开后有人冲了出来，随后有医护人员提着药箱来抢救。

住院病历中记录了当天的事发经过和抢救过程，“今晨7时在CT室行局部麻醉CT引导下穿刺定位……局麻满意后于预定好的穿刺定位点行穿刺定位，过程顺利，她未诉不适，7：30穿刺定位结束后拟行常规CT扫描确定穿刺位置，7：31她突发角弓反张，意识丧失，呼之不应，牙关紧闭，口腔内出血，测颈动脉搏动消失，胸廓呼吸活动消失，判断心跳呼吸骤停，立即开始抢救。7：41气管插管完成，简易呼吸器连接氧气钢瓶辅助通气，持续人工心肺复苏，7：54在心肺复苏状态下转运至急诊抢救室继续抢救，8：16恢复自主心律。”患者后来辗转多家医院救治，最终在50多天后死亡。

患方认为，患者肺部结节不具有立即手术的适应征，医方违反诊疗规范过度医疗，盲目实施手术造成死亡，诊疗行为存在重大过错。

医患双方共同委托司法鉴定所对患者的死亡原因进行鉴定，鉴定时发现患者左肺上叶可见一针样物（金属细丝）刺进，并且该处脏层胸膜与左侧第3肋至第4肋壁层胸膜紧密粘连，“左肺上叶穿刺定位处及其周围肺组织呈炎症改变，未见肿瘤细胞。”最终，鉴定结论为“符合左侧胸腔镜穿刺后发生胸膜反应，并继发缺血缺氧性脑病、融合性小叶性肺炎及肺出血、右肺脓肿，终因多器官功能衰竭而死亡。”

在死因鉴定后，区医学会对此病例进行医疗事故鉴定。专家组对诊疗过程做出以下分析：

1.比较术前CT片剂报告，认为左肺上叶结节约7mm×8mm，大小未见明显变化，余微小结节灶有吸收，抗感染治疗有效。根据相关专家共识，可以遵循肺结节随访流程，建议患者随访、诊疗。

2.患者有生育考虑，经多次就诊后，选择手术切除以明确诊断，符合相对手术适应症。医方2选择将术前复查CT和术前定位CT合并进行，不存在过错。

3.医方在辅助定位操作及手术前未充分告知，替代方案不具体，医疗行为存在过错。手术同意书格式化，未详细阐述替代治疗方案，如可以采用注射美兰等定位染料或者注射定位胶的方法定位、可以采用肺段切除的手术方式，可能无需术前定位、对肺癌可以采用射频消融治疗等方法。

4.病历抢救记录中存在部分删除和添加内容，对事实判定及医疗行为评价存在影响。

5.穿刺定位针为植入性高值耗材医疗器械，该类医疗器械应该由医方提供，统一采购耗材，严格控制医疗器械来源和质量，降低其在临床应用中可能存在的风险。医方2让患者外购高值耗材医疗器械，且在病历中未提供外购植入性耗材的质量合格检测证书，该穿刺定位针存在明显的安全隐患，可明确定位针在左肺上叶，而病历和全部影像资料中，未见资料显示定位钩释放的操作、定位针放置的位置及其与胸膜、其他脏器位置关系的合理性，“故不能排除定位针的质量、植入定位针的操作、定位针放置的位置与胸膜反应发生无关。这些医疗行为存在过失。”

最终，区医学会出具鉴定结论称，根据相关规定，经专家组讨论合议认为，医院的医疗行为存在医疗过错与过失，其中医疗行为的过失与患者死亡之间存在因果关系，构成一级甲等医疗事故。患者在行“CT引导下经皮穿刺肺结节辅助定位术”过程中，突发严重胸膜反应导致心跳呼吸骤停，属于罕见并发症，抢救困难；医方在完成气管插管后的抢救过程符合医疗行为常规。建议医方承担次要责任。

目前，医方2在等待患方起诉后，根据法院判决来进行赔偿。卫健委正在针对医方2相关人员的处理进行研究讨论。

胸膜反应为何会致命？

胸膜反应，对于每一个医学生都不陌生，出现在胸腔穿刺术章节中。胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至晕厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症。

胸穿所致的反射性的迷走神经亢进是引发胸膜反应的原因，迷走神经亢进可以严重抑制心脏，引发“迷走风暴”，心率血压降低，严重者引发心脏骤停。

统计数据表明，年轻患者对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高。当患者体质虚弱时或在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更高。另外，皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，医生操作不熟练，术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应。如果不能早期识别胸膜反应，及时进行抢救，可能迅速进展导致死亡。

胸膜反应的处理主要包括：

1.立即停止胸穿，取平卧位休息，注意保暖，安抚紧张情绪；

2.吸氧、心电监护、建立静脉通路，监测心率、血压、神志的变化，测量血糖；

3.低血糖患者予50％葡萄糖溶液或0.1 ％肾上腺素 0.3～0.5ml皮下注射（注意这里是皮下注射）等处理；

4.低血压患者予补液，必要时使用升压药；

5.出现心脏骤停者，立即启动心肺复苏，按照规范流程抢救。

CT室发生的心跳骤停如何有效抢救？

作为一个急诊科医生，很害怕接到CT室求救的电话。CT室内经常会发生各种意外情况，心脏骤停也不少见。导致心脏骤停的原因最常见的原因就是造影剂过敏，CT室通常都会有针对造影剂过敏的抢救流程；心脏疾病、颅脑疾病也是引起心脏骤停的常见原因；发生在穿刺操作、介入手术过程中的情况相对较少。

为了避免CT室内发生心脏骤停后抢救不及时的情况，通常医院会有一些具体风险控制措施。

1.培训及考核：医务人员能够早期识别各种意外情况，熟悉应急处置流程。定期接受相应的培训及考核，具备基本生命支持的技能，能够在需要时就地即刻开展心肺复苏。

2.配备必要的抢救设备及药品：医院应在该区域配备必要的抢救设备及药品，如供氧装置和氧气面罩、血压计、吸痰设备、除颤监护仪、简易呼吸器、抢救车（抢救药品、输液装置）等。

3.组建快速抢救团队：急救团队快速应急反应，确保发生严重情况时，具有相关技能的人员（通常是急诊科）能迅速到场实施抢救。急救团队应与影像科医务人员定期进行应急演练，完善规范处置流程，提高配合度和反应速度。

4.采取必要的防范措施：增强 CT检查或进行CT下有创操作时预留套管针，在检查完成观察30分钟后或有创操作观察无异常后再拔除。病情危重、心血管疾病不稳定、意识不清等高危患者，可在不影响检查的前提下进行心电、血压、血氧监护。

不过，在实际执行中，虽然制度制订了，每年演练也拍照记录了，但是真实的应急处置能力却并不乐观。很多医院CT室没有抢救车，或是有车但药品和器械缺如，就近配备除颤仪的情况更是少之又少。另外一些负责预约安排和实施操作的护士和技师都较年轻，临床经验缺乏，培训和考核不足，加之演练流于形式，遇到情况往往慌张，不知如何处理。

在这种情况下，影像科通常一遇到严重事情，第一反应就是给急诊科打电话“摇人”。而急诊科组织人员、拉抢救车，然后奔到CT室，往往会错过黄金4分钟。患者通常会由于未能及时启动高质量心肺复苏，未能早期除颤而导致抢救的失败。也有很多患者虽然心跳恢复了，但再也无法醒来。

回到本期案例，穿刺结束后患者有没有不适感觉？家属说当时听见患者的哭声，那么医生有没有识别出可能有胸膜反应的表现？后来患者阿斯发作了，当时医技人员开始进行心肺复苏的时间无法考证，早期电除颤和肾上腺素注射做到了吗？

顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

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