日前，琼海市人民政府公布《阳江镇江南村委会“4·1”自建房高处坠落一般事故调查报告》。
报告显示：2024年4月1日上午10时30分许，琼海市阳江镇江南村委会一在建自建房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
事故调查报告全文如下——
阳江镇江南村委会“4·1”自建房高处坠落一般事故调查报告
一、基本情况
（一）龚*冲私建小楼房基本情况
事故发生在琼海市阳江镇江南村委会中心村龚*冲私建的楼房工地，具体位于阳江镇江南村委会中心村大道右侧，建房用地是2015年龚*冲跟江南村委会购买的，长20米、宽8米，总面积160平方米，龚*冲只说明有和阳江镇政府江南村委会宅基地购买协议，由于保管不善已遗失，无法提供。
建房前龚*冲没有按规定向镇政府提交申请报建材料，没有正规设计图纸，仅参照农村民间套间式框架混合结构建造。
楼房整体为二层建筑，长15米、宽8米、高度7.8米，其中一层内部的平面布局前后两半段，前半段为大客厅长6米、宽8米，后半段为小房间长6米、宽8米，大客厅右后侧靠墙的正面为楼梯间，楼梯间长4米、宽1米，直通二层天面，楼房外侧安装一部简易龙门架升降机，用于该楼房运送混凝土等材料的临时施工设施。
楼房于2023年12月2日开工挖地基，12月4日浇注地基混凝土。2024年4月1日上午浇注二楼天面混凝土施工（见下图1）。
图1.龚*冲的新建房子
（二）施工承包者基本情况
陈*成是龚*冲私建小楼房的承包人，男，汉族，现年56岁，文化程度高中,琼海市阳江镇人。
陈*成多年在乡村承包民间私建小楼房建筑施工,但无单位、无营业执照、无固定建筑专业队伍等的“三无”,属于农村私建房的小“包工头”性质，陈*成承包龚*冲的私建小楼房，双方没有书面合同，仅是口头协议，施工至2024年4月1日止，龚*冲实际已支付给陈*成的施工费用共计人民币9万元。
陈*成持有《农村建筑工匠》培训资格证明，2023年6月1日陈*成参加“琼海市2023年农村建筑工匠培训班”（面授），完成培训学习内容并考核合格后，海南省住房和城乡建设厅于2023年7月5日出具《海南省住房和城乡建设行业继续教育学时证明》（N0.4600202304929）。
（三）死者陈*春基本情况
陈*春（死者），男，现年56岁，琼海市龙江镇人，陈*春多年跟随陈*成参加农村建房建筑施工，是陈*成承包工程施工的松散形团队人员，2024年4月1日上午，参加龚*冲私建小楼房浇注二楼天面混凝土施工时，独自一人从楼梯天窗口下楼，无意踏空坠落到地面，120救护车急送琼海市人民医院抢救，由于伤势过重，抢救无效于2024年4月1日下午在老家死亡。
二、事故发生经过
（一）施工现场概况
2024年4月1日上午10点多，陈*成召集陈*春等8人到龚*冲的私建小楼房工地，浇注二楼天面混凝土施工。8人具体分工是：一楼地面3人，其中1人负责混凝土搅拌，2人负责用两轮手推车运送水泥混凝土到升降机。二楼天面5人，其中2人接运从升降机送上来的水泥混凝土手推车，3个人负责推平楼面水泥混凝土，陈*春是在二楼天面参加浇注水泥混凝土工作，具体是负责接运从升降机送上来的水泥混凝土手推车，并将水泥混凝土推送到浇注点，陈*成始终在施工现场指挥，二楼天面呈长方形，右侧中间处是楼梯间天窗（长2.6米，宽1米），天窗的前方外侧，是龙门架升降机。
小楼房楼梯分三段，台阶分别是7级11级6级，其中一楼楼梯总高3.9米，二楼楼梯总高3.8米，共7.7米。小楼房仍在于施工中，楼梯和二楼天面全部安装有木项柱。楼梯台阶和楼面临边没有设置安全防护栏（见下图2）。
（二）事故发生和抢救经过
4月1日上午约6点多钟，二楼天面浇注混凝土开始施工，施工从二楼天面后侧开始，然后不断向前推进，约10点半钟，天面混凝土浇注施工基本完成，剩下前右角一小部份（约3平方米），工人们也正在推平收尾。
陈*春接完最后一车水泥混凝土手推车并推送到浇注点浇注后，独自一人从二楼天面的楼梯天窗口下楼，不幸从楼梯天窗口与二楼楼板之间（即:4-7.8米之间）踏空坠落到地面（见下图3、图4）。
陈*春具体从哪个位置踏空坠落没有目击者，但坠落时有工人听到“嘣”的声音，也预感到不妙，正在二楼天面的陈*成和其两名工人赶快下楼，发现陈*春双脚朝楼梯方向伏卧于一楼大厅楼梯脚附近的地面上，头颅后部有流血伤口，其他没有发现明显的擦伤痕迹或伤口（见下图5）。
陈*成和两名工人见状，立即动手抢救，抢救时，陈*春有微弱的小声音，但不能大声说话了，房东龚*冲赶到现场后立即拨打120电话，接着同陈*成和两名工人一起对陈*春进行抢救。
约11时，120到达后立即将陈*春接送到琼海市人民医院抢救。因其坠落伤势过重，经抢救无效，当天下午约2时，陈*春的家属将其接送回老家后死亡。
（三）善后工作
事故发生后，琼海市应急局、阳江镇政府、市住建局、阳江派出所等前后赶到现场了解情况，安抚家属，维护稳定，同时协助与指导事故双方做好善后工作，2024年4月5日双方协商达成一致，签订了《死亡赔偿协议》，善后工作顺利结束。
三、原因分析
（一）直接原因
陈*春未佩戴安全帽，独自从二楼天面的楼梯天窗沿着楼梯台阶下楼，踏空坠落到地面，因伤势过重，经抢救无效死亡，是阳江镇江南村委会“4·1”自建房高处坠落一般事故的直接原因。
（二）间接原因
1.陈*春未经安全培训上岗，个人安全防范意识簿弱，进入施工工地没有佩戴安全帽，在下楼梯时忽视安全环境与安全条件，踏空坠落后得不到自身安全防护，尤其是头部得不到安全保护；
2.包工头陈*成在带领工人施工时，不顾工人生命安全,严重存在“四缺失”：一是没有对高处边缘处设置安全防护栏，工作场所安全防范措施缺失；二是没有要求工人佩戴安全防护用品，尤其是安全帽，个人安全防护缺失；三是没有在危险的场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，或张贴安全警示标语或设置醒目的安全警告牌，安全警示缺失；四是没有建立健全安全生产管理制度和操作规程，给参加施工人员无章可遵，无规可依，安全管理缺失，严重违反建筑施工“三宝四口五临边”安全防护规范的规定；
3.房东龚*冲安全常识缺失，自己将小楼房的建筑施工承包给陈*成后，一概放任自流，放弃了施工安全的协调和监督，也是造成事故发生的间接原因；
4.江南村委会未认真履行《琼海市自建房建设管理规定（试行）》第三条的要求，未对本村龚*冲自建房项目进行日常巡查，未及时发现和制止其违法建设行为；
5.阳江镇政府监管不到位，未尽到对本镇龚*冲自建房项目日常监督管理的职责，未及时发现和制止其违法建设行为；
6.市综合行政执法局配合各镇（区）属地政府开展自建房日常巡查管理工作不到位，未能及时发现和制止龚*冲自建房项目过程中的违法违规建设行为；
7.市住房和城乡建设局、市行政审批服务局等有关部门对自建房建设管理相关规定宣传教育不到位。
（三）直接经济损失
阳江镇江南村委会“4·1”自建房高处坠落一般事故死亡1人，依照国务院《工伤保险条例》、《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)规定估算，事故造成的直接经济损失约120万元。
四、性质和责任认定
（一）性质认定
1.认定依据
⑴《安全生产法》第二条“在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位（以下统称生产经营单位）的安全生产，适用本法”规定；
⑵“生产安全事故”司法解释：生产安全事故是指生产经营单位在生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）中突然发生的，伤害人身安全和健康，或者损坏设备设施，或者造成经济损失的，导致原生产经营活动（包括与生产经营活动有关的活动）暂时中止或永远终止的意外事件；
⑶生产经营单位司法解释：《安全生产法》所称的生产经营单位，是指从事各类生产经营活动的基本单元，具体包括：①各类生产经营企业；②依法设立的生产经营企业；③从事生产经营活动的公司；④个体工商户。个体工商户虽然不是企业法人，但从事生产经营活动的，其安全生产也适用《安全生产法》；⑤公民。公民一人或者数人从事小规模生产经营活动的，以及依法从事生产经营活动的有关人员，是最小的生产经营单元，也要遵守《安全生产法》规定；⑥其他生产经营单位。包括从事生产经营活动的事业单位、安全生产中介服务机构。
2.认定证据。见本《报告》第二段第一节“施工现场概况”和第三段“事故原因分析”，概括如下：
⑴陈*成承包工程施工存在“四缺失”；
⑵龚*冲建房施工项目发包后，放任自流，不依照《安全生产法》第四十九条规定履行自己的职责和义务；
⑶陈*春未经接受安全培训上岗，安全意识薄弱，未佩戴安全帽到工地参加施工。
3.性质认定。依据《安全生产法》第二条“在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位（以下统称生产经营单位）的安全生产，适用本法”规定，陈*成虽然形式上是个人，但从事生产经营活动，事实上已属《安全生产法》规定的生产经营单位，却没有执行《安全生产法》有关规定，违反《安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有职责”、第三十四条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”、第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”等等，酿成悲剧，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第四款的等级规定等，事故调查组认定阳江镇江南村委会“4·1”自建房高处坠落一般事故属于一般生产安全责任事故。
（二）责任认定
1.陈*成作为承包工程的责任主体，不履行《安全生产法》规定职责，致使事故发生，酿成悲剧，对阳江镇江南村委会“4·1”自建房高处坠落一般事故应负有主要责任；
2.房东龚*冲私房建筑工程发包给陈*成，事实上已形成了双方合作的生产经营单位生产经营过程，对建房安全生产工作也要遵守《安全生产法》规定，但龚*冲建房工程发包后，放任自流，违反《安全生产法》第四十九条“生产经营单位将生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”规定，酿成悲剧，对阳江镇江南村委会“4·1”自建房高处坠落一般事故应负有一定责任；
3.陈*春未接受培训上岗作业，安全意识薄弱，进入工地不佩戴安全帽，自身安全防护缺失，踏空坠落致使头部严重受伤，经抢救无效死亡，自身安全防范不足，酿成悲剧，对本次事故也应负有一定责任，但陈*春在本次事故中已经死亡，不再追究。
（信息来源：琼海市人民政府）
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