正文共：3233字
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作者：彭晶晶 江秀旗 覃秀萍
单位：来宾市兴宾区人民医院
黄疸不是一种独立的疾病，是由于血清中的胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。其分类方法有多种，其中根据病因可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸。
笔者以当班时遇到的一例重度黄疸查因病例展开破案，见微知著，拨开云雾，为该患者的临床诊治提供了临床思路。
案例经过
患者因“全身黄疸30余年，发热、腹胀伴呃逆2天”来我院就诊。患者自诉30年前开始出现全身及巩膜黄染，病后多次到外院就诊，具体病因及诊治不详，黄疸症状时好时差。2天前出现发热、腹胀、尿黄，体温39.5℃，腹胀、呕吐，无呕血、黑便等症状，为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。
血常规检验结果：白细胞 4.47×109/L、红细胞 2.53×1012/L、血红蛋白 81.00g/L、血小板计数 57.00×109/L。
血小板<70.00×109/L，触犯了本实验室的复检规则，采用血涂片染色镜检方法进行复检。镜下可见血小板数量减少，与仪器法是相符的。
在油镜下观察血小板数量及形态时，察觉到这张片子的成熟红细胞形态不一样，都缺了一个口，边缘的影子还在，于是找了位进修过细胞的老师来看，她说这就叫水泡细胞[1-2]，也叫裂口红细胞，该类红细胞一侧的血红蛋白流失，只剩下边缘的影子，像白雪公主咬了的毒苹果，缺了一口。G6PD缺乏症（药物诱导的溶血）常见水泡细胞伴破坏的细胞。
为了验证笔者的猜想，随即查看患者历次及本次检验结果，均未做葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD），随即采用血常规管加做G6PD，结果示G6PD 153.00U/L。证实我们的猜想：该患者G6PD缺乏。
同时，主动与首诊医生沟通，得到了医生的肯定，为病人的黄疸查因提供了一个方向。
案例分析
患者不明原因黄疸30年，病后多次到外院就诊，具体病因及诊治不详，黄疸症状时好时差。2天前出现发热、腹胀、尿黄，伴全身皮肤及巩膜黄染加重，到我院血液科门诊就诊。
血常规提示红细胞、血红蛋白浓度、血小板数量显著下降，镜检可见具有诊断性临床意义的异常成熟红细胞--水泡细胞，胆红素显著升高（以间接胆红素增高为主），尿液常规：尿胆原 3+、胆红素 3+。
入院后完善检查及病史采集，血液培养鉴定出大肠埃希菌，CT显示脾肿大。考虑肝功能衰竭？溶血性贫血？由于患者黄疸多年，未进行全面的检验检查及避开药物治疗，故认为服用药物而引起溶血性贫血的诊断成立。
G6PD缺乏症是G6PD基因突变，导致红细胞内G6PD活性降低或酶性质改变，从而引起以溶血为主要表现的一类疾病。红细胞G6PD具有递氢功能，使氧化型辅酶II（NADP+）还原为还原型辅酶II（NADPH）。NADPH是红细胞内重要的还原物质，可使氧化型谷胱甘肽（GSSG）还原为还原型谷胱甘肽（GSH）。GSH具有维持血红蛋白及其他酶类中的巯基免受氧化损伤作氧化剂的作用，即可破坏红细胞主要成分，可以产生高铁血红素和变性珠蛋白包涵体海因小体，含有这种小体的红细胞极易被脾索阻滞而被单核G巨噬细胞所吞噬，从而使红细胞破坏溶血，以及使红细胞发生形态上的改变[3]。
患者经输血与抗感染治疗后，RBC、HB、PLT缓慢回升，血清胆红素有所下降，CPR结果下降，尿常规结果正常，临床症状逐渐减轻，皮肤巩膜退黄明显。患者出院后随访，未见黄疸加重。
检验人用一招解惑了困扰患者30年的慢性黄疸史。
外周血涂片也讲究“全局观”，在显微镜下同时观察白细胞、红细胞、血小板情况。以本病例举例：红细胞、血小板数量明显减少，仅从仪器检测的数量来看，给临床的提示信息很少，经过人工镜检复核，对血细胞的数量和形态进行综合分析，最后为临床提供诊疗方向，才是形态学检验的终极目标。不能仅从数量上纠结，还要观察形态质量有无异常，镜检作为检验技师的基本功不能丢。
知识拓展
1
黄疸诊断的临床思维
确定是否有黄疸
黄疸的有无取决于血清总胆红素浓度，凡血清胆红素＞17.1μmol/L者均认为有黄疸。
引起黄疸的可能原因
诊断中常见的黄疸疾病被逐个排除后，尚不能明确，应该考虑先天性黄疸。
鉴别先天性黄疸
1. Dubin-Johnson综合征：是肝细胞对结合胆红素及某些阴离子（如磺溴酞钠、造影剂）的运输和向毛细胆管排泄障碍，致使血清结合胆红素反流入血液而发生的黄疸。肝活检提示肝内棕褐色颗粒沉积。
2. Rotor综合征：是由于肝细胞摄取非结合胆红素和转运、排泄结合胆红素存在先天性障碍，血清胆红素增高而出现黄疸，为常染色体隐性遗传病，呈良性过程，预后良好。
3. Gilbert综合征：是由于肝细胞二磷酸葡萄糖醛酸转移酶不足，不能有效的将非结合胆红素转化为结合胆红素；也可能涉及肝细胞从血液摄取胆红素功能障碍；一般预后良好。
4. Crigler-Najjar综合征：是由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，使得非结合胆红素不能形成结合胆红素，从而血清中非结合胆红素增多而出现黄疸。其多见于新生儿，可产生核黄疸，预后极差。
G6PD缺乏症
是由于红细胞膜的G6PD缺陷，导致红细胞戊糖磷酸途径中谷胱甘肽还原酶的辅酶——还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）生成减少，使得维持红细胞膜稳定性的还原型谷胱甘肽生成减少，而不能抵抗氧化损伤，最终导致红细胞破坏并溶血的一种遗传病。
G6PD缺乏症患者临床表现差异大，大部分患者终身可无临床症状，在不发病的情况下，该病通常不影响寿命及生活质量，部分患者在食物、药物、感染诱发G6PD缺乏症时发作急性溶血性贫血。
案例总结
近年来，等级医院的复审及飞行质量检查都将血常规复检作为必查项目，飞行质量检查也发现了不少问题：许多医院的检验人员依赖人工智能化的血细胞全自动分析仪，很少认真观察分析血涂片；在基层医院会看片的检验人员更是凤毛麟角，更别提血细胞形态学的建议性等级描述的普及实行；异常外周血涂片的正确报告率很低。
因此，在基层检验中，我们检验团队应利用人工智能化的信息扩展，提高形态学基本功，认真做好血涂片检查及复片记录，二者结合、优势互补、及时止损，减少误诊和漏诊的发生。
通过对本病例的深入分析，我们更明确了外周血细胞形态学检查在临床系统疾病的诊断中起到重要提示作用，为临床诊疗提供快速、便捷、准确的方向路径。
G6PD缺乏症不能根治，本病重在预防，避免进食蚕豆及其制品，避免接触樟脑丸等日常用品，慎用磺胺类药物（见上表）。在预防、治疗疾病的同时也要提高患者的生活治疗，重在预防宣教。对于高发地区、尤其亲属中存在G6PD缺乏症患者的人群，建议进行G6PD缺陷筛查。
临床医师通过本病例报告应提高对G6PD缺乏症的认识，针对有该疾病家族史的新生儿乃至孕妇进行有针对性的筛查，并加强对该病的健康宣教，有利于显著降低该病的发生率。对已知的G6PD缺乏症患者也要进行宣教，患者在就医时应提醒医生，本人是G6PD缺乏症患者，请医生针对病情合理用药。
【参考文献】
[1]朱建锋,潘柏申.血片红细胞形态学检查在疾病诊断中的应用[J].检验医学与临床,2013,23:3211-3212.
[2]叶向军,卢兴国.2015 年 ICSH 外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议的介绍[J]. 临床检验杂志,2016,04:296-299.
[3] 李顶春,张韦,杨芳,等.葡萄糖 G6G 磷酸脱氢酶缺乏症及相关 疾 病 研 究 进 展 [J]热 带 医 学 杂 志 ,2013,13(12):1553G [ ] 1556 .
[4]尹秋艳,刘凤奎,王国兴.黄疸的临床诊断思路[J].中国临床医生杂 志,2017,45(12):9-13.
[5]中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组，中国医师协会医 学遗传医师分会临床生化遗传专业委员会，中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗 传学组.葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症新生儿筛查、诊断和治疗专家共识.中华儿科杂 志，2017，55(06):411-414.
来源：检验医学网
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