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紧张型头痛是仅次于龋齿的全球第二高发疾病，也是我国最常见（占45.3%）的原发性头痛，主要表现为双侧轻中度压迫样或紧箍样头痛，通常不伴有恶心或呕吐，日常活动后不加重。

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问诊

紧张型头痛的诊断需要结合详尽的头痛问诊、可靠的体格检查以及必要的辅助检查，其中详细和准确的病史采集对紧张型头痛的诊断至关重要。其典型特征为双侧轻到中度压迫性或紧箍样头痛，日常体力活动不加重头痛，不伴随恶心和（或）呕吐，畏光或畏声症状不应超过一种。需要鉴别继发性头痛和其他原发性头痛。问诊应包括以下内容：

1、患者有多少种不同类型的头痛？

①每种类型头痛均需要有单独的病史记录

2、时间相关

①为什么现在就诊，初始发病年龄

②最近的发病情况如何

③发作频率、时间模式（要区分发作性、慢性和持续性头痛）

④每次发作持续时间

3、头痛特征

①头痛发作的方式（突发头痛；在几分钟、几小时、几天或更长时间内逐渐加重？）

②疼痛的严重程度

③疼痛的性质

④疼痛的部位和扩散情况

⑤有无伴随症状

4、可能的病因

①易感因素和（或）诱发因素

②加重和缓解因素

③有无家族史、既往史、精神病史和其他相关病史

5、头痛相关反应

①患者在头痛期间会做些什么

②活动（功能）受限程度

③患者的用药情况（药物类型、剂量、频率及给药方式等）

6、两次发作间的健康状态

①是完全好转，还是残留或持续的症状

②对反复头痛发作和（或）其病因的担忧、焦虑或恐惧

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诊断标准

▎偶发性紧张型头痛诊断标准

A. 平均每月发作<1d（每年<12d），至少发作10次以上并符合以下诊断标准B~D

B. 头痛持续30min到7d

C. 头痛至少符合下列4项中的2项：

1. 双侧头痛

2. 性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）

3. 轻或中度头痛

4. 日常活动如走路或爬楼梯不加重头痛

D. 符合下列全部2项：

1. 无恶心或呕吐

2. 畏光、畏声中不超过1项

E. 不能用国际头痛分类-第三版中的其他诊断更好地解释

▎伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛诊断标准

A. 发作符合偶发性紧张型头痛诊断标准

B. 手法触诊可加重颅周压痛

▎不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛诊断标准

A. 发作符合偶发性紧张型头痛诊断标准

B. 手法触诊不加重颅周压痛

频发性紧张型头痛、慢性紧张型头痛与偶发性紧张型头痛的诊断标准只有发作频率的区别。

诊断注意事项

（1）当头痛发作同时符合很可能的偏头痛与确诊的偶发/频发紧张型头痛的诊断标准时，确诊的诊断优先于很可能的诊断，此时应诊断偶发/频发紧张型头痛，并根据头痛日记进一步鉴别。

（2）当慢性紧张型头痛和其他继发性头痛均存在时，同时诊断慢性紧张型头痛和继发性头痛。

（3）当头痛发作同时符合慢性偏头痛与紧张型头痛的诊断标准时，因为慢性偏头痛诊断标准可涵盖紧张型头痛，故只诊断慢性偏头痛。

（4）当头痛发作同时符合慢性紧张型头痛与药物过度使用性头痛的诊断标准时，同时诊断慢性紧张型头痛和药物过度使用性头痛。若经过戒药试验证实或排除了药物过度使用性头痛，可以相应地修改诊断。

（5）允许多种头痛的同时诊断，当同时存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响程度的大小排序分别予以诊断。

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药物治疗

▎急性期治疗药物

推荐意见：以对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）为首选药物，二者与咖啡因组合的复方镇痛药作为二线治疗药物（表1）。

表1 紧张型头痛急性发作期的推荐用药

（1）对乙酰氨基酚：推荐剂量500~1000mg/次，每日最大剂量4000mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）布洛芬：推荐剂量200~800mg/次，每日最大剂量800mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）双氯芬酸：推荐剂量12.5~100.0mg/次，每日最大剂量150mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（4）阿司匹林：推荐剂量250~1000mg/次，每日最大剂量3000mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（5）萘普生：推荐剂量275~550mg/次，每日最大剂量1000mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（6）酮洛芬：推荐剂量25mg/次或50mg/次，每日最大剂量200mg（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（7）含咖啡因的复方制剂：推荐剂量1片/次，每日最大剂量2片（Ⅱ级推荐，A级证据）。

急性期避免使用药物：阿片类、巴比妥类、曲普坦类以及安乃近等药物对紧张型头痛的急性发作期治疗效果不佳，而且有增加药物过度使用性头痛的风险或者有其他严重的不良反应，应该避免使用。

▎预防性药物治疗

目前紧张型头痛预防用药以抗抑郁药为主，肌肉松弛药可以与抗抑郁药联合使用增加疗效。

表2 紧张型头痛预防治疗药物

➤抗抑郁药物：部分抗抑郁药物对预防紧张型头痛发作有效。

（1）阿米替林：推荐剂量为10~75mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）米氮平：推荐剂量15~30mg/d，从低剂量开始逐渐加量（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）文拉法辛：推荐剂量75~150mg/d，小剂量起始逐渐加量（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）其他药物：马普替林，推荐剂量为25~75mg/d；米安色林，推荐剂量为30~60mg/d；氯丙咪嗪（氯米帕明），推荐剂量为10~150mg/d。上述药物需要小剂量起始，逐渐滴定至治疗剂量（Ⅱ级推荐，B级证据）。

➤肌肉松弛药可与其他药物（如阿米替林、文拉法辛）联合用于紧张型头痛的预防性治疗。替扎尼定，推荐剂量为2~12mg/d（Ⅲ级推荐，C级证据）。

参考文献：

[1].中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会头痛协作组. 中国紧张型头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）[J]. 中华神经科杂志, 2023, 56(6): 614-625.

本文来源：神经时讯

责任编辑：老豆芽

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