引言

中国正面临心力衰竭（心衰）的重大公共卫生挑战，据统计， 35岁及以上心衰患者已达1,370万，且每年新发病例高达297万[1-2]。鉴于此，时隔六年后，《2024年中国心力衰竭诊断与治疗指南》在结合我国国情及临床实践，并参考最新国外心衰指南的基础上再次进行更新，旨在整合近年来心衰治疗领域的重要进展，为临床医生提供了更为精细和有效的诊治策略。

章节一：新增心衰分类，细化心衰评估，优化诊断流程

精准诊断是治疗成功的关键。2024版指南对心衰的分类、诊断和预防进行了全方面的更新 [1]。

首先，根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为四类：射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）以及射血分数改善的心衰（HFimpEF）（表1）。同时，新指南将心衰的四个阶段重新命名，并强调了高危人群预防心衰的重要性（表2）。

表1. 心力衰竭的分类和诊断标准

表2. 心力衰竭的4个阶段和心功能分级

其次，心衰的诊断流程得到了优化（图1）。除根据病史、体格检查、心电图、胸部影像学检查判断有无心衰的可能性外，还推荐利用血浆利钠肽检测和超声心动图来明确诊断，同时结合具有针对性的特殊检查进一步确定心衰的病因、诱因和分型，并且还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。

图1. 慢性心力衰竭的诊断流程

最后，在心衰的治疗方面，主要新增了对于有症状的HFrEF患者，无论患者是否伴有糖尿病，均推荐使用SGLT2i（如达格列净或恩格列净）来降低心衰住院和心血管死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。

章节二：基于不同的心衰类型，制定个体化治疗方案

新指南针对不同射血分数类型的慢性心衰患者给予了明确治疗推荐，现总结如下。

➤HFrEF治疗更新

中国心力衰竭诊断与治疗指南2024版明确指出，在HFrEF患者中，应将SGLT2i纳入“金三角”治疗方案中，与血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）共同构成“新四联”疗法（表3）。其中，DAPA-HF研究数据[3]显示，与安慰剂组相比，达格列净组的心血管死亡或心衰恶化复合终点事件风险显著降低26%（p<0.0001），全因死亡风险下降17%。达格列净在主要终点方面的获益独立于ARNI和MRA，且不管是否伴随2型糖尿病获益保持一致。此外，恩格列净的EMPEROR-Reduced研究[4]也佐证了SGLT2i可降低HFrEF患者的心血管死亡或心衰住院的复合终点事件。

表3 慢性HFrEF患者的药物治疗推荐

➤HFimpEF 治疗更新

新指南建议治疗后的 HFimpEF 患者，无论有无症状，应继续使用 GDMT 预防心衰和左心室功能障碍复发（I，B）。

➤HFmrEF治疗更新

目前，针对 HFmrEF 的 RCT 研究较少。新指南推荐在有淤血表现的 HFmrEF 患者中：

1.使用利尿剂来减轻症状和体征（I，C）；

2.推荐在 HFmrEF 患者中应用 SGLT2i（达格列净或恩格列净）降低心衰住院和心血管死亡的风险（I，A）；

3.此外，可考虑应用 ACEI/ARB、ARNI、β 受体阻滞剂、MRA 降低心衰住院风险和心血管死亡（IIb，B）。

➤HFpEF 治疗更新

HFpEF 患者的治疗主要使用利尿剂和 SGLT2i，以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。具体如下：

1.推荐有液体潴留的 HFpEF 患者使用利尿剂（I，B）；

2.推荐 HFpEF 患者使用 SGLT2i （达格列净或恩格列净）降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险（I，A）；

3.ARB 和 ARNI 可以在部分 LVEF 介于 45%～57% 的 HFpEF 患者中使用（IIb，B）。MRA 可考虑在一些特定 HFpEF 患者中（LVEF < 55%～60%，BNP 升高或 1 年内因心衰住院）使用（IIb，B）。

DELIVER研究[5]是一项国际性、随机、双盲、平行分组、安慰剂对照、事件驱动的III期试验，共纳入6263例患者，旨在评估与安慰剂相比，达格列净在治疗左心室射血分数（LVEF）高于40%的心衰患者的疗效，不论其合并或不合并2型糖尿病。结果显示，针对HFmrEF和HFpEF的心衰患者，达格列净可有效降低LVEF＞40%的HFmrEF和HFpEF患者的主要复合终点事件发生风险18%，且治疗获益在伴或不伴糖尿病患者中均一致。

EMPEROR-Preserved研究[6]是一项国际多中心、随机、双盲、平行、安慰剂对照、事件驱动的Ⅲ期临床试验，共纳入5988例HFpEF（LVEF>40%）成人患者，主要终点为因心血管原因死亡和因HF住院的复合终点。结果显示，恩格列净可使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡复合终点风险降低21%。

注：以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。

总之，从新指南对慢性心衰治疗的更新可以看出，不论是 HFrEF、HFmrEF 还是 HFpEF 患者，SGLT2i 均获得了 IA 类推荐。同时，基于每种药物治疗的获益程度、用药顺序的安全性和耐受性等原理，2021年McMurray JJV等在 CIRCULATION 杂志上提出一种新的四联给药顺序[7]：

第一步：同时启动 β 受体阻滞剂和 SGLT2i 治疗；

第二步：在第一步的 1～2 周内添加 ARNI；

第三步：如果血钾正常且肾功能未严重受损，可在第二步的 1～2 周内添加醛固酮受体拮抗剂。

新的给药顺序可在 4 周内使用这 4 种药物，后将药物滴定至靶剂量，此举可快速预防死亡和减少住院。

章节三：强调心衰合并症处理，细化管理原则

心力衰竭患者往往伴随多种合并症，需尽早识别并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。

其中，糖尿病和慢性肾脏病是临床较为常见的两种合并症。糖尿病是心衰发生的独立危险因素，对于心衰合并糖尿病的患者，新指南推荐使用 SGLT2i 降低心衰住院风险（I，A）。对于心衰合并慢性肾脏病的患者，当 ACEI、ARB、ARNI或SGLT2i使用初期，由于肾小球滤过压的降低可能会增加血清肌酐，但新指南指出，这通常是一过性的，坚持用药有助于改善预后并减缓肾功能恶化。在肾功能恶化时，需评估患者是否存在肾动脉狭窄、血容量不平衡或药物相互作用等情况，并相应调整治疗方案，具体处理原则如图2。

图2. HFrEF治疗起始或者期间肾功能指标变化时用药的调整

小结

新版指南进一步细化了心衰的分类，梳理了各类慢性心衰的管理流程和药物治疗策略，推荐新四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，并将SGLT2i纳入其中，并且不论是HFrEF、HFmrEF还是HFpEF患者，SGLT2i均获得了IA类推荐。同时，指南也对合并症管理原则进行了细化。此次《2024中国心力衰竭诊断与治疗指南》重磅更新，为心衰防治带来了全新的方向和临床指导，相信最新指南将会进一步全面提升我国心衰诊疗及管理水平。

参考文献：

1.中华心血管病杂志编辑委员会,等.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J].中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

2.中国心衰中心工作报告（2021）——心力衰竭患者的诊疗现况[J].中国介入心脏病学杂志,2022,30(05):328-336.

3.John JV McMurray, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.

4.Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure[J]. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.

5.Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al.. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098.

6.Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction[J]. N Engl J Med, 2021, 385(16): 1451‑1461.

7.McMurray JJV, Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction?: A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. 2021 Mar 2;143(9):875-877.

审批编号：CN-141948，有效期至：2025-8-20

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