追求强效还是简单？使用口服还是注射？T2DM治疗方案如何选？|2型糖尿病|二甲双胍|利拉鲁|口服|治疗|注射液|胰岛素

*仅供医学专业人士阅读参考

注射治疗不复杂，选对方案是关键！

案例资料

患者，男，50岁。

主诉：发现血糖升高10余年。

现病史：患者10余年前体检发现空腹血糖（FPG）7.6mmol/L，无口干、多饮，无怕热、多汗，无视物模糊、肢体麻木等表现，就诊外院，诊断为2型糖尿病（T2DM），予“门冬胰岛素30R 早8U晚16U，阿卡波糖早50mg 午50mg，二甲双胍早0.25g 午0.25g 晚0.5g”控制血糖。期间多次就诊外院调整降糖方案，平素监测FPG 8-9mmol/L，餐后2小时血糖（2h PPG）8-10mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.4-7.8%，期间偶有低血糖症状发作，测末梢血糖3.5-4.1mmol/L，进食后可缓解。3年余前就诊外院，停用门冬胰岛素30R，改为西格列汀二甲双胍片850mg每日2次（bid）降糖治疗，不规律加用阿卡波糖，监测FPG 7-8mmol/L，PPG 8-12mmol/L，2022年11月测HbA1c 7.1%，无低血糖发作。近1月自测血糖较前升高，FPG 9.9-10.7mmol/L，PPG 10-13.3mmol/L，2023年11月测HbA1c 8.2%，为进一步控制血糖、简化治疗方案，前来就诊。

既往史：高脂血症，长期服用匹伐他汀降脂治疗。

个人史：无烟酒史。

家族史：父亲患糖尿病。

入院时用药情况：西格列汀二甲双胍850mg bid，匹伐他汀2mg每晚一次（qn）。

体格检查：

实验室检查：

初步诊断：

2型糖尿病

高脂血症

脂肪肝

胆囊息肉

右肾错构瘤

治疗方案：

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液10剂量单位每日一次（qd）皮下注射，二甲双胍0.5g bid，患者服用二甲双胍1周后自行停药，仅保留德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗。

患者治疗方案、剂量调整及血糖变化：

持续葡萄糖监测结果：

案例分析

本例患者为中年男性，糖尿病病程长达10年，入院前以口服降糖药治疗，但血糖控制不佳，FPG、PPG均升高，入院时PPG 9.97mmol/L，HbA1c 8.2%。回顾患者治疗史，此前胰岛素+口服降糖药治疗曾出现过低血糖，且患者口服药用药不规律，治疗依从性较差，此次就诊有简化治疗方案的诉求。从口服降糖药直接升级为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，主要出于以下考虑：

强效降糖：美国糖尿病协会《糖尿病诊疗标准》将德谷胰岛素利拉鲁肽注射液分类为降糖效果非常高的降糖药物[1]。DUAL Ⅳ研究[2]纳入了口服降糖药物血糖控制不佳的T2DM患者共435例，按2∶1的比例随机分为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组和安慰剂组。经过26周治疗后，与安慰剂组相比，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组血糖控制更好，达到HbA1c<7%的患者比例更高（79.2% vs. 28.8%，P<0.01）。

安全性佳：DUAL系列研究显示，与基础胰岛素组或基础-餐时胰岛素组相比，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组在降低HbA1c疗效更好或相似的同时，低血糖的发生风险更低[3-7]；与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）（利拉鲁肽或艾塞那肽）治疗组相比，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组胃肠道不良反应发生风险较低[8]，并且通常随着治疗时间的延长而逐渐被耐受[4-5]。

治疗简便：该药每日1次，可在任意时间给药，提高了治疗依从性，符合患者简化治疗的诉求。

经德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗3个月后，患者FPG降至6.1mmol/L，2h PPG降至7.8mmol/L，HbA1c降至6.6%，实现了满意的治疗效果。

专家点评分享

当前，我国T2DM口服药治疗达标情况如何？在何种情况下，T2DM患者需要将口服药治疗方案升级为注射治疗方案？

资料显示，我国T2DM患者起始注射治疗的时机较晚，大量患者仍以口服降糖药治疗为主，且血糖控制尚未达标[9]。一项纳入我国414家医院97315例T2DM患者的调查[10]发现，口服降糖药治疗的T2DM人群中，仅35.1%的患者HbA1c<7.0%，且随着病程的延长，患者的HbA1c达标率逐渐下降，病程超过10年的患者血糖控制最差，平均HbA1c在8%以上。

临床上，T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，建议尽早（3个月）开始胰岛素注射治疗[11]。通常经足量口服降糖药物治疗3个月后HbA1c仍≥7.0%时，可考虑启动注射治疗。

注射治疗方案的选择多种多样，有传统的胰岛素制剂，GLP-1RA制剂，也有基础胰岛素GLP-1RA复方制剂。在众多注射方案中，基础胰岛素GLP-1RA复方制剂德谷胰岛素利拉鲁肽注射液有哪些优势？可以为患者带来哪些获益？

已有证据显示，采用不同作用机制的降糖药物早期联合治疗，可以显著降低T2DM患者的HbA1c水平，提高血糖达标率，并获得更持久的血糖控制[12]。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液通过德谷胰岛素、利拉鲁肽双组分作用于双受体（胰岛素受体和GLP-1受体），发挥协同作用[1]。其中，德谷胰岛素作用于肝脏、脂肪和骨骼肌等组织器官，可有效控制空腹血糖FPG[1]。利拉鲁肽作用于胰腺、大脑、胃肠道、肝脏和骨骼肌等组织器官，可降低FPG和PPG[1]。因此，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液双组分可针对T2DM的多重病理生理机制发挥作用，较单组分降糖效果更强[1]。

这一结论也得到了循证医学的证实。DUAL Ⅰ研究[3]纳入口服降糖药物血糖控制不佳的T2DM患者共1663例，按2∶1∶1的比例随机分为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组、德谷胰岛素组及利拉鲁肽组，经过26周治疗后，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组降低FPG幅度与德谷胰岛素组相似，并且优于利拉鲁肽组；德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组HbA1c降幅大于德谷胰岛素组（-1.9%和-1.4%，P<0.01）和利拉鲁肽组（-1.9%和-1.3%，P<0.01）。上述结果提示，与德谷胰岛素或利拉鲁肽单药治疗相比，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的降糖疗效更好。

另有研究显示，经口服降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者，起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗在改善胰岛β细胞功能方面优于基础胰岛素[13]。

总之，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液通过多种机制发挥协同作用，增强降糖效果，并减少各自的不良反应的发生风险，为T2DM患者提供了一种有效、安全、简便的治疗选择，有助于促进糖尿病管理[1]。

从口服降糖药升级为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液时，剂量如何把握？在使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的过程中，需要注意什么？

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液用于既往口服降糖药治疗的起始治疗时，建议从10剂量单位（10U德谷胰岛素和0.36mg利拉鲁肽）起始[1]。当然，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量还需要基于患者的年龄、病程、胰岛功能、血糖特点、血糖控制目标、低血糖风险和患者依从性等因素进行综合判断，体重指数（BMI）≥25kg/m2或HbA1c>8%的患者可考虑较高剂量起始[1]。本例患者入院时HbA1c达到8.2%，故而选择了12剂量单位。

需要注意的是，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗过程中应避免遗漏注射，如发现遗漏注射，应立即补药，并恢复常规的每日1次给药方案，两次注射之间应至少保证间隔8h[1]。此外，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可安全用于轻、中度和重度肾功能不全（内生肌酐清除率≥15ml/min）的患者和轻、中度肝功能不全（Child-Pugh分级A、B级）的患者，但患者应注意加强血糖监测，并进行个体化剂量调整[1]。

参考文献：

[1]《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议[J]. 中华糖尿病杂志,2023,15(3):209-215.

[2] Rodbard HW,et al. Safety and efficacy of insulin degludec/liraglutide (IDegLira) added to sulphonylurea alone or to sulphonylurea and metformin in insulin-naïve people with Type 2 diabetes: the DUAL IV trial[J]. Diabet Med, 2017, 34(2): 189-196.

[3] Gough SC, et al. Efficacy and safety of a fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) compared with its components given alone: results of a phase 3, open-label, randomised, 26-week, treat-to-target trial in insulin-naive patients with type 2 diabetes[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(11): 885-893.

[4] Buse JB,et al. Contribution of liraglutide in the fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) [J]. Diabetes Care, 2014, 37(11):2926-2933.

[5] Lingvay I,et al. Effect of Insulin Glargine Up-titration vs Insulin Degludec/ Liraglutide on Glycated Hemoglobin Levels in Patients With Uncontrolled Type 2 Diabetes: The DUAL V Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2016, 315(9): 898-907.

[6] Billings LK, et al. Efficacy and Safety of IDegLira Versus Basal-Bolus Insulin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes Uncontrolled on Metformin and Basal Insulin: The DUAL VII Randomized Clinical Trial[J]. Diabetes Care, 2018, 41(5): 1009-1016.

[7] Philis-Tsimikas A, et al. Superior efficacy of insulin degludec/liraglutide versus insulin glargine U100 as add-on to sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor therapy: A randomized clinical trial in people with uncontrolled type 2 diabetes[J]. Diabetes Obes Metab, 2019, 21(6): 1399-1408.

[8] Linjawi S, et al. The Efficacy of IDegLira (Insulin Degludec/Liraglutide Combination) in Adults with Type 2 Diabetes Inadequately Controlled with a GLP-1 Receptor Agonist and Oral Therapy: DUAL III Randomized Clinical Trial[J]. Diabetes Ther, 2017, 8(1): 101-114.

[9]母义明. 双相赋能:双时相胰岛素在中国2型糖尿病胰岛素起始方案中的地位[J]. 药品评价,2019,16(15):1-3.

[10]陆菊明,纪立农,郭晓蕙,等. 中国城市地区口服降糖药治疗的2型糖尿病患者血糖控制达标现状[J]. 中华糖尿病杂志,2012,04(7):402-406.

[11]中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409

[12] Matthews DR, et al. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial[J]. Lancet, 2019, 394(10208): 1519-1529.

[13] Holst JJ, et al. IDegLira improves both fasting and postprandial glucose control as demonstrated using continuous glucose monitoring and a standardized meal test[J]. J Diabetes Sci Technol, 2015, 10(2):389-397.

专家简介

张志军