VOL 3397

“早筛、早诊、早干预”是国家卫健委确定的自闭症儿童干预和康复的最优路径。

2024年7月，中国残联等七部门联合印发的《孤独症儿童关爱促进行动实施方案（2024-2028年）》中，也肯定了各地在构建“三早”体系方面的努力：

“近年来，各地区、各部门积极采取措施，加强孤独症筛查、诊断，提升孤独症儿童康复和教育水平，取得显著成效。”

但也指出“孤独症儿童服务仍面临许多突出困难和问题”，其中很重要的就是孤独症儿童康复和干预服务的可及性，以及康复和干预服务的安全性、科学性和有效性。

究竟什么是科学的干预方法？自闭症干预的有效性如何评估？

美国北卡罗来纳大学米歇尔·桑德班克领导的“幼儿自闭症干预研究的荟萃分析”项目，近年来对从1970年开始到2021年的近两万篇自闭症干预相关的文章进行了分析。

结果发现，迄今为止至少已有10大类自闭症干预方法，但有高质量数据证实其有效的干预方法仅4类。其中，近年兴起的自然发展行为干预的相关临床试验数据，更能支持其科学性和有效性的结论。

该项目也提出了几个重要的问题，一是自闭症干预的高质量试验和文章数量少，二是评估自闭症干预效果的标准比较混乱，三是一些流行的自闭症干预方法的科学性和有效性需要更严格的验证。

为回应这些问题，包括凯瑟琳·洛德博士在内的多位顶级自闭症学者，2024年7月撰文提出了一个新的自闭症干预效果评估方法。并拿每周干预时长为3小时左右、持续9个月的ESI，每周2小时、持续12星期的Jasper，每周20小时、持续两年的ESDM，一共3组已发表的NDBI相关的试验结果进行验证。

结果显示，ESDM模式在新工具下依然表现出较好的效果，并可以与其他方法进行同一标准的比较。

新工具在评估自闭症干预效果方面表现出较好的潜力，有望成为自闭症干预效果评估的“金标准”。

自闭症的10大类干预方法

美国北卡罗来纳大学教堂山分校的米歇尔·桑德班克（Micheal Sandbank）领导的一项名为“幼儿自闭症干预研究的荟萃分析”（Autism Intervention Meta-Analysis，AIM）的项目，对自闭症干预的有效性进行系统的分析。

桑德班克团队前后两次对1970年至2021年11月期间发表过的自闭症相关论文进行了系统性分析，第一次纳入有效文献12612篇，第二次纳入5335篇，经过筛选后，最终获得252个独立研究样本，包括13304名受试者和3291个结果。

AIM项目论文检索筛选PRISMA（系统评价和荟萃分析的首选报告项）图，QED=准实验设计研究;RCT=随机对照试验 图源：BMJ 2023;383:e076733

对这些结果进行分类后，桑德班克团队将这些文献中用到的自闭症干预方法进行了归类，主要有以下的类型：

动物辅助治疗（Animal assisted therapy）：完全通过动物的存在进行的干预，或者主要以与动物互动为特征的干预被归类为动物辅助疗法。例如马辅助疗法和使用服务犬。

传统的行为干预（Behavioral）：如果干预措施严重依赖操作性学习原则和相应的技术（例如，主要是成人主导的，使用明确的指导和提示，提供明确的强化，使用物质奖励），则这些措施被归类为传统的行为干预。比如早期强化行为干预（EIBI）、图片交换沟通系统（PECS）和桌面回合训练（DTT）。

认知行为疗法（Cognitive behavioral therapy）：将专注于识别和改变思维模式以改变行为的干预措施归类为认知行为疗法。

发展性干预措施（Developmental）：干预措施如果以儿童主导，强调发展的关系性、交互性及社会基础，并根据发展顺序教授技能，旨在通过修复关系循环中的断裂来实现发育级联反应（cascades），则被归类为发展性干预。比如儿科自闭症沟通疗法（PACT）。

音乐疗法（Music therapy）：干预措施若被明确描述为音乐疗法，或融入了以治疗为目的的音乐与节奏体验，则被归类为音乐疗法。

自然发展行为干预（NDBIs）：干预措施若属于Schreibman及其同事在共识论文中列出的若干特定干预之一，则被归类为NDBIs。这些干预措施基于学习的发展和行为理论，其特征是儿童发起的互动会转变为通过成人和儿童共同控制而维持的互惠社交常规。NDBIs是自然的，因为它们发生在儿童生活中可能已经存在的环境和常规中（例如，在家中或社区中玩耍），并依赖于自然的前因和奖励。干预目标通常集中在被认为是进一步发展级联效应基础的早期社会沟通技能上。比如早期丹佛模式（ESDM）、JASPER和关键反应教学（PRT）。

感觉统合疗法（Sensory integration therapy）：如果干预措施被明确描述为感觉统合疗法，或其特点为系统性接触多种感觉刺激（如触觉、前庭觉、本体感觉），则这些干预措施被描述为感觉统合疗法。比如艾尔斯感觉统合疗法（Ayres）。

基于感官的干预（Sensory based interventions）：干预措施若纳入旨在提升感官刺激处理能力及相关理论成果的有针对性感官刺激接触，且不涉及多种感官体验，则被归类为基于感官的干预。例如，听觉整合、触觉疗法及按摩等。

结构化教学法(TEACCH)：干预措施若明确标示为TEACCH，则归入此类。TEACCH的特点在于高度依赖可预测的环境、结构化的工作系统及常规流程（例如使用视觉和图片活动安排表）。

基于技术的干预（Technology based interventions）：如果干预描述的技术中介是主要的改变因素，则将干预分类为技术干预。技术包括电子设备，如计算机、iPad或机器人。

除了这10大类外的干预措施，被划入其他类别，这些研究被排除在总效应估计之外，但被纳入调节因子分析。

该团队对不同研究的干预结果进行了统一编码，最后确定为两大类效果指标：

代表自闭症的诊断特征：社会交往，受限或重复的行为、兴趣或活动模式，感觉，或自闭症总体特征——即诊断评估的总分；

与自闭症相关的领域：脑成像、智力、适应性、认知、语言、运动、游戏、睡眠、社会情感或挑战性行为。

研究及其结果根据Cochrane指南对标准偏倚风险进行了编码，包括选择偏倚、检测偏倚、执行偏倚、失访偏倚，并依赖于照护者或教师的报告来衡量结果。

仅4类干预方法有效，且有较高偏倚风险

根据前述的文献回顾、干预类型分类、干预效果编码，以及对相应的偏倚风险等因素进行考量后，该团队对3291个干预结果的有效性进行了分析。

当贡献效应仅限于来自随机对照试验的数据时，有4大类干预方法对自闭症的核心症状有效果，分别是：

行为干预在社会情感或挑战性行为结果上显示出显著的综合效应（Hedges’ g=0.58，95%置信区间0.11至1.06；P=0.02，其余详见下图）；

RCT试验结果中4大类干预方法的效果指标 图源：BMJ 2023;383:e076733

发展干预在社交沟通方面有显著效果；

自然发展行为干预在适应行为、游戏、社交沟通以及自闭症诊断特征上均表现出显著效果。

基于技术的干预在社交沟通、社会情感或挑战性行为上表现出显著效果。

关于动物辅助干预、认知行为疗法、音乐疗法、感觉整合或基于感觉的干预，AIM研究纳入的样本中，还没有足够的对照研究来总结它们对幼儿自闭症是否有效。此外，关于TEACCH的随机对照试验也不足以对其在哪些维度上有效进行评估。

该荟萃分析还发现，173项随机对照试验中，有近三分之二的结局（65.19%）存在检测偏倚风险，近一半的结局（45.51%）来自护理人员或教师报告。15.67%的结局的失访偏倚被编码为高。

当结果限制为排除看护者或教师报告的结果，乃至进一步限制为排除检测偏倚高风险的研究后，只有NDBI在两种条件下均还能统计出显著效应。

在进行大量的文献回溯和结果编码分析后，AIM项目认为，即便是在过去5年，自闭症相关研究的数量爆炸式增长的情况下，关于自闭症干预的高质量临床研究还是非常稀缺。

这也导致文献分析的趋势是“干预对近端结果的影响大于远端结果，对情境约束结果的影响大于对一般结果的影响”。

因此，如果研究人员测量的结果不是为了显示持续的发展变化，那么他们很可能会观察到更强的效果，并对干预效果得出更积极的结论。

Micheal Sandbank博士，2022年起就职于北卡罗来纳大学医学院，AIM项目负责人

在仅有4类干预方法有最佳效果的临床证据，以及还有许多其他的干预措施，比如关注睡眠障碍的、厌食和消化道问题的、学习障碍问题的相关干预措施，尚未纳入到分析框架，对于目前流行的各类自闭症干预方法的科学性和有效性的评估，还有待进一步的研究。

AIM项目也建议，为了获得更好的评估结果，除了进行严格的RCT试验设计，对主要测量指标和次要测量指标进行科学设计和测量之外，对干预过程中可能发生的不良事件（如儿童痛苦、干预设备造成的伤害、攻击行为）要进行积极监测的程序，对干预过程之外可能发生的事件（如睡眠障碍、饮食习惯改变、焦虑、父母痛苦）进行积极监测的额外程序。

澳大利亚政府2022年出版的《澳大利亚自闭症儿童及其家庭学习、参与和福祉支持国家指南》，该指南建议，自闭症干预措施应具备四个特点：

合理的：具有明确的有效机制，并得到最佳可用证据的支持；

实用的：在当地条件下可行；

可取的：符合孩子的愿望和需求以及家庭的优先事项；

站得住脚的：收益大于努力和机会成本，且在孩子的未来生活中会得到积极看待。

桑德班克等也建议，医生应引导家庭采用那些有最强有力证据支持其有效性、能够改善预期效果的干预措施，前提是这些支持应以一种融入并增强儿童福祉和家庭日常活动的方式提供。

整体上，NDBI倡导的，在日常生活中、自然情景下，专注于儿童能力发展、同时进行照顾者技能培训，在自然情景下进行泛化的方式，是目前循证依据比较充分的干预体系。

AIM项目也建议，在关注干预效果的时候，不仅要看干预措施是否在特定情境下促进了儿童特定技能的习得，同时也要关注这些儿童在更广泛、更普遍层面的发展。

该项目最近发表的一篇文献也显示，自闭症干预可能最终会走根据不同儿童具体情况的个性化干预模式。

自闭症干预到底怎么才算效果好？

桑德班克领导的AIM项目，对不同自闭症干预措施，不同自闭症干预目标的效果进行了系列的分析，除了分析出因为高质量RCT研究稀缺，导致很多干预研究的结果不可靠之外，也提出了一个重要的问题：不同自闭症干预方法之间的效果到底怎么比较？

桑德班克等人是根据大量文献进行分析后编码成两大类指标。但相比自闭症的诊断有ADOS-2、ADI-R等“金标准”，自闭症干预效果的测量一直缺乏比较统一的标准，较常用的文兰适应性行为量表（VABS-3）、Mullen 早期学习量表（MSEL）等，也并不是专用于自闭症领域的量表。

2024年7月出版的《美国儿童与青少年精神病学学会杂志》（Jaacap）上，包括ADOS-2的著作人凯瑟琳·洛德（Catherine Lord）博士、早期丹佛模式的创始人之一莎莉·罗杰斯（Sally J. Rogers）博士、Jasper模式创始人之一的康妮·卡萨里（Connie Kasari）博士在内的多位作者，尝试给出“自闭症谱系障碍的早期干预统一的结果测量方法”。

在该研究中，他们提出一个名为“社会沟通变化简要观察”（Brief Observation of Social Communication Change，BOSCC）的量表。BOSCC用于衡量广泛的社交沟通行为、限制性兴趣及重复行为（RRB）的变化。

BOSCC由不了解干预模式、干预分配及数据收集时机的盲法评分者进行评定，即在干预前或干预后收集的家长与儿童互动的10至12分钟视频基础上进行编码。

该研究采用的是极少口语版本的BOSCC-MV，能有效检测接受早期干预的自闭症儿童在社交沟通方面的变化，并已在国际上越来越多的行为和药物干预研究中成功应用。

早期社会干预（ESI）、早期丹佛模式（ESDM）和联合注意象征性游戏参与和调节（JASPER），这三组已发布的RCT试验结果被用于验证BOSCC的可行性。研究最终纳入207 个看护者与儿童的 582 个视频。

纳入分析的三组RCT试验，ESI每周干预时长为3小时左右，持续9个月；Jasper每周2小时，持续12星期；ESDM采用的仍是早期密集干预的每周20小时，持续两年。

纳入分析的入组样本情况

洛德博士等人这篇文章，某种程度上，也是对AIM项目提出的问题的回应。

该研究的主要目标是检查 BOSCC 在干预过程中捕捉到的干预组和对照组之间社交沟通技巧的差异。第二个目标是探讨干预过程中性别、种族/民族、基线年龄和非语言智商（NVIQ）是否与 BOSCC 评分所衡量的社交沟通技能相关。

初步分析结果显示，BOSCC能很好的涵盖原有三组试验对干预效果评估的结果指标。在具体表现上，ESDM表现出更好的结果，不仅实验组的社交沟通能力更好，还能识别出同等条件下，性别对沟通能力的显著影响。

洛德博士等人认为，BOSCC确实有可能在社会交往和重复刻板行为两个维度上对不同自闭症干预的效果进行分析，而且有望打破目前不同干预研究结果之间没法有效比较、远期结果没法预测等方面的局限。

但它同时也提出了一些新的挑战，包括互动视频如何收集、视频编码的标准等。

总之，围绕自闭症的两大核心症状，以及围绕儿童发展里程碑中的关键发展指标的测量，今后可能会成为自闭症研究，尤其是自闭症干预研究中的重要指标。

而类似自闭症诊断金标准一样的干预效果“金标准”，也有望在近年形成。

整理 | Jarvis

审稿 | 杨逸凡

参考文献：

1.Sandbank M, Bottema-Beutel K, Crowley LaPoint S, et al. Autism intervention meta-analysis of early childhood studies (Project AIM): updated systematic review and secondary analysis. BMJ. 2023;383:e076733. Published 2023 Nov 14. doi:10.1136/bmj-2023-076733

2.Sandbank M, Bottema-Beutel K, Crowley S, et al. Project AIM: Autism intervention meta-analysis for studies of young children. Psychol Bull. 2020;146(1):1-29. doi:10.1037/bul0000215

3.Trembath D, Varcin K, Waddington H, et al. National guideline for supporting the learning, participation, and wellbeing of autistic children and their families in Australia. Autism CRC, 2022.

4.Sandbank M, Pustejovsky JE, Bottema-Beutel K, et al. Determining Associations Between Intervention Amount and Outcomes for Young Autistic Children: A Meta-Analysis. JAMA Pediatr. 2024;178(8):763–773. doi:10.1001/jamapediatrics.2024.1832

5.Swain D, Li Y, Brown HR, et al. Implementing a Uniform Outcome Measurement Approach for Early Interventions of Autism Spectrum Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Published online July 2, 2024. doi:10.1016/j.jaac.2024.06.004

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