“临床上明显感到，同种异体骨修复材料更紧缺了。”陆兆霖告诉《中国新闻周刊》。他是上海市一家三甲医院骨科的主任医师。
同种异体骨中的“同种”意味着来自人体，“异体”意味着来自他人。同种异体骨是骨修复材料的一种，通过手术植入人体以修复骨骼缺损。
陆兆霖称，一般医院有自己签约的同种异体骨生产厂家。据他了解，目前，国家层面正在核查相关企业生产的同种异体骨来源。“临床上慢慢回到要取用自体骨修复材料、人工骨修复材料给骨科患者治疗的局面。”他说。
北京一家三甲医院骨关节科主任医师刘辰告诉《中国新闻周刊》，同种异体骨应用广泛，骨缺损、骨创伤、骨肿瘤以及需要关节翻修的病人，都会用到这种材料。刘辰表示，这种材料背后的需求非常大，而现有市场供应无法满足需求。
法国一家人体生物银行储存的灭菌骨材料。图/视觉中国
需求巨大却难以满足
“同种异体骨属于高值耗材，一直就比较缺乏，今年以来临床上的缺乏更明显。”刘辰表示。
在国家药监局官方网站搜索关键词，显示共有16家企业生产同种异体骨。这一材料属于第三类医疗器械。有公司的产品批文页面显示，该产品材料为人骨，经深冻、冻干、表面脱矿或全脱矿处理，加工制成骨科所需形状。
据前瞻产业研究院2023年年底发布的一则报告，骨缺损修复材料按材料来源，可分为自体骨修复材料、天然骨修复材料、人工骨修复材料三大类。国内已上市的产品包括后两者，同种异体骨属于天然骨修复材料。
陆兆霖分析，从植入骨的生长效果看，自体骨修复材料的效果最好，其次是天然骨修复材料。但植入自体骨需对患者二次手术，可能给其带来疼痛、感染等风险，且自体骨来源相对有限、不稳定。化学合成的人工骨修复材料，没有生物活性，促进成骨效果不太好，容易导致骨断裂等问题。因此，天然骨修复材料成为骨修复手术中，自体骨以外的首选植入材料，被广泛用于牙科、骨科和颅面外科领域。
“临床上用到的同种异体骨，在天然骨修复材料中占比达到95％以上。”刘辰表示，比如，骨肿瘤病人的骨头，因为肿瘤细胞的吞噬而缺损，做完骨肿瘤切除手术后，需进行骨填充，理想的填充材料，就是同种异体骨。
国家药监局官网同种异体骨产品的批文显示，该材料来源包括合法取得的捐献供体、术中切除的骨组织。陆兆霖表示，国内同种异体骨的主要来源是遗体捐献，临床需求大，但产品数量缺乏。在20世纪90年代，对于骨缺损面积不大的患者，骨科医生可能会从其身上其他地方“挖骨”，进行填补。“但如果是大面积缺损，这种方式无法满足病人需求。”他说。
陆兆霖表示，对需要做整个大腿骨修复的患者，同种异体骨是唯一选择。他解释，人骨除了化学成分外，还包括胶原成分。人造骨是粉末状或颗粒状的化学材料，以目前的人造骨技术水平，人造骨只能被制成小的骨结构，无法被制成一整根骨头。
刘辰表示，同种异体骨在临床的用量很大。2023年12月发表在《医疗装备》上的一篇文章提到，国内每年需要开展超50万例骨移植手术，骨移植已成为仅次于血液移植的第二大移植手术。国家药监局医疗器械技术评审中心2023年8月发表的一篇文章提到，国内每年因事故、骨科疾病造成的骨功能障碍患者超过600万人，临床对骨缺损填充修复材料的需求旺盛。
与之相对的是，国内遗体捐献数量不足。据中国红十字会今年3月份发布的信息，去年国内完成遗体器官捐献6454例。今年5月下旬，国家卫健委医疗应急司公布的数据显示，2010年起，中国的人体器官捐献体系建立。截至今年5月下旬，国内已累计完成公民逝世后遗体器官捐献5万余例。
一般成人骨骼包括206块通过软骨、肌腱和韧带连接的骨头。“一名遗体捐献者的取骨量，一般能供应十几名病人的需求。”陆兆霖解释，比如一根大腿骨，能制作成几十包甚至上百包的同种异体骨产品，每包五六克。“即便是这样，同种异体骨也是紧缺的。”他说。
医院建骨库难在哪里？
2007年，陆兆霖曾到美国访学，当时他到美国科罗拉多州丹佛市参观了当地的骨库大楼。陆兆霖表示，这个骨库是当地政府建立的，内部类似于大型制药厂，环境干净，有工序员、质检员、安保人员等。该骨库制作的每段骨头，都需要经过骨库人员的层层检查。“丹佛当地医院的医生在手术中所用到的大量同种异体骨，都源于这家骨库，临床医生需要用时，只需提前提交申请报告就可以。”他说。
2020年，发表在《国际生物医学工程杂志》的一篇文章提到，美国1976年成立美国组织库协会。美国组织库协会包括120个组织库，近年组织库从近6万名捐赠者处获取了组织，每年为近250万例组织移植手术提供了330多万例各类同种异体移植物。美国绝大部分的组织移植材料均出自该协会认证的组织库。
据不完全统计，国内医用组织库约有 44 家，24家为企业组织库，11家为医院院内组织库，9家为民办非营利性质组织库，供应的产品包括骨组织材料、皮肤组织等。
刘辰认为，建立骨库（即骨组织库）是解决骨材料供需矛盾的有效办法。在骨科临床手术中，有时会切除一些患者的骨头，实际上这些骨资源可以保存在骨库中，为其他骨科患者手术再利用。但实际上，有能力建立骨库的医院数量很少，导致这些骨资源被浪费。
2022年发表在《中国组织工程研究》上的一篇文章指出，上世纪90年代，中国人民解放军总医院、北京积水潭医院等骨科、烧伤科技术先进的医院开始建立自己的组织库。2000年后，国内骨库的范围从医院内扩大到企业和民办非营利组织。
截至目前，医院内骨库的建设进展仍较为缓慢。前述文章提到，医院内骨库不是独立法人机构，相对零散，且缺乏统一的管理标准。相比之下，市场调研结果显示，24家企业组织库每年向临床输送约160万件组织修复材料，较2008年增长了约16倍。
为何医院建骨库难？“医院想要建骨库、生产同种异体骨，需要先拿到相关资质，这点并不容易。”陆兆霖表示，2000年以后，关于同种异体骨的多项政策开始出台，国家对生物材料、人体器官的监管力度日趋严格。
2000年，国务院颁布《医疗器械监督管理条例》，国家药监局开始对医疗器械的注册、生产、使用等进行监管，同种异体骨修复材料被纳入第三类医疗器械管理。该产品需经过注册检验、临床试验验证安全性和有效性后，通过国家药监局审评并核发医疗器械注册证，准予上市销售。医院组织库管理方面，2010年，卫生部出台相关行业标准，对骨库的工作范围、人员要求及管理、场所、审核等进行了规定。但该标准在2016年废止，截至目前尚无新的医院组织库管理标准出台。
20世纪90年代开始，陆兆霖所在医院曾尝试过建立骨库，但因为人力、资金及监管等，最终中途放弃。“医院很难做成标准的骨库。”陆兆霖说。在他看来，一方面，同种异体骨的制备流程复杂，医院要做到各方面程序都符合标准，难度很大；另一方面，医院骨库没有稳定骨头来源，同种异体骨主要来自手术病人的废弃骨头，因此需要更完善的法律和政策支撑，为医院规避不必要的风险。
此前，陆兆霖所在医院的骨科临床医生曾收集手术中切除的病人骨头，经消毒、灭菌等处理后，制成同种异体骨，留给需要的病人，不会收费。如今，患者手术所切除的骨头，如果医生想要留用制作同种异体骨，储备用于临床治疗，需先告知患者并征得其同意。“以往患者没有问询的意识，现在，即便这中间不产生商业利益，很多患者也无法接受这种方式。”2005年以后，陆兆霖所在医院的骨科医生便不再制作用于临床治疗的同种异体骨。“现在医生做手术时，切除的多余骨头都扔掉了。”他说。
“一方面，各种法规趋严，是好事；另一方面，限制过多，把医院建组织库的路堵住了。”刘辰说。
刘辰表示，全国建骨库的医院很少，不单单是资金投入高的原因。对医院来说，从正规企业直接购买同种异体骨，不涉及法律风险，更划算。他补充，医院如果成立了自己的骨库，制作出来的同种异体骨，属于商品。这同时涉及政策层面的调整，比如医院是将其生产出的同种异体骨明码标价，销售给病人，还是无偿提供给病人？
国内11家医院内组织库中，北京积水潭医院等4家医院的院内组织库，以储备骨组织为主。刘辰表示，有院内骨库的医院，骨修复材料的一个来源是临床手术中舍弃的骨头，给患者使用时，原则上不能收费，但供应难以满足需求。在陆兆霖看来，有企业稳定供应的情况下，并非所有医院都要自己建立骨库。
组织库标准有待统一
骨修复材料的市场空间巨大。据前述前瞻产业研究院文章，国内骨缺损患者规模大，治疗比例较低，加上人口老龄化问题加剧，患者规模将继续上涨。2022年，国内骨缺损修复材料行业的市场规模约为43.1亿元，预计2029年国内市场规模将超90亿元。
陆兆霖表示，同种异体骨的价格并不便宜，目前国内市面上正规渠道销售的同种异体骨，一小包含3—5克，售价是四五千元/包。此前他到美国丹佛的骨库参观时，这家骨库的同种异体骨5克需上千美元。
“同种异体骨的价格高低，和骨头部位、厂商品牌、来源、骨头质量等因素有关。”陆兆霖表示，如果要给患者植入一整根大腿骨，大约需要一斤重的同种异体骨修复材料。目前国内这一手术的费用在三四万元。
陆兆霖表示，组织库建设方面，国内主要是民营企业在开展。前述《中国组织工程研究》发表的文章指出，组织库技术门槛较高，涵盖了医学、材料学、生物学以及生产质量体系管理等多种学科，因此小型组织库难以长久发展。在美国和欧洲组织库的发展过程中，小型组织库不断被大型组织库兼并。“精细化和集中化发展可以降低组织库的运行成本，更好促进行业发展。”
该文章指出，企业组织库仍将是未来中国医用组织库发展的主要模式。医院内组织库和民办非营利性质组织库，需在如何顺畅地参与组织获取、与组织产品转化企业更好衔接方面，寻求法规突破口。
美国组织库协会和欧洲组织库协会是国际社会上有影响力的两个组织库协会。前述《国际生物医学工程杂志》的文章提到，美国对同种异体组织等产品的监管，以美国FDA监管与行业协会自律的形式并存。
前述《中国组织工程研究》的文章提到，美国组织库协会和欧洲组织库协会，均制定了组织库标准，并对组织库提供认证、培训、教学等服务。在组织库领域，目前，中国国内仅有1个国家行业协会、2个二级学会。两个学会分别是中国医药生物技术协会下属的骨组织库分会和中国人体健康科技促进会下的中国人体器官和组织捐献专委会。
“建立和完善组织库统一监管框架，形成中国的组织库标准是接下来急需开展的工作。”该文章指出，组织库监管方面，中国尚无专门的组织库认定或者监管部门，更多依靠中国人体健康科技促进会等社会团体的行业引领。
陆兆霖谈到，现在的问题是，对同种异体骨的需求太大，但又缺乏源头的行业监管，所以容易出现各种问题。“同种异体骨的最初源头，很多时候医生也不太清楚。”陆兆霖说，供应这类产品的公司，都拿到了国家药监局的批文，也经过了严格审核、检查。不过，这种审核更多聚焦在产品质量、安全性方面。
刘辰表示，一方面，要加强同种异体骨的源头监管；另一方面，也要尽可能使其满足临床需求。
“骨科临床治疗仍需大量的同种异体骨，应对企业正确引导。”陆兆霖说。在他看来，同种异体骨出现了供需失衡问题。他建议，首先，应提高宣传力度，提高大家的遗体捐献意愿，其次，要加强对生产异体骨企业产品溯源的力度，比如核实捐献者信息，核查最初来源等。
（文中刘辰、陆兆霖均为化名）
发于2024.8.19总第1153期《中国新闻周刊》杂志
杂志标题：同种异体骨短缺背后
记者：牛荷
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