以往对于前哨淋巴结（SLN）有1~2个阳性的乳腺癌患者，标准治疗是进行腋窝淋巴结清扫（ALND），然而，ALND会带来一些并发症，例如淋巴水肿、疼痛、感觉异常等，因此越来越多的研究在打破这一成规。今年4月，《新英格兰医学杂志》发表了SENOMAC研究，该研究是一项前瞻性多中心、随机对照临床研究，研究显示，对于前哨淋巴结活检（SLNB）发现1~2枚转移灶的乳腺癌患者，免腋窝清扫术是一种安全的选择，尤其对于需接受辅助全身治疗和放疗的患者。医师报特邀华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科主任刘春萍教授分享SENOMAC研究结果意义，及她在乳腺癌SLN阳性患者治疗策略的思考。

前哨淋巴结精准反映乳腺癌转移状态

SLN特指肿瘤扩散首先到达的淋巴结，常见于腋窝，也涉及内乳淋巴结等区域。SLN作为肿瘤转移的首站淋巴结，在乳腺癌的分期与治疗决策中占据重要地位。

ALND是判断乳腺癌分期和治疗的标准方案，20世纪90年代以前，乳腺癌患者均需行ALND；90年代后， 随着SLNB技术逐渐成熟，被用于评估区域淋巴结状况，指导个体化精准治疗。在中国，SLNB已成为临床淋巴结阴性（cN0）早期乳腺癌的标准腋窝处理方式。对于SLN阴性的患者，SLNB可安全替代ALND，避免了不必要的创伤。而对于SLN阳性患者，以往国内和国际指南[1]都推荐ALND为标准处理模式。

标准被质疑

SENOMAC研究发出强力一击

前哨淋巴结阳性且肿瘤负荷小的患者，是否应该考虑比ALND伤害更小的手术方式？2010年之后ACSOG Z0011、AMAROS、IBCSG23-01 、OTOASOR及Sinodar One等临床试验[2-6]相继出现，这些研究长期随访结果证明，SLN1-2枚阳性的患者，可安全豁免ALND，不影响区域控制及远期生存。然而，这些临床试验在试验设计、入组人群或统计等方面存在一些局限性，导致其结论的适用范围和可靠性受到质疑。

ACSOG Z0011研究入组人群局限：该试验仅纳入了保乳手术的患者，未涉及全乳切除术的患者，但国内保乳率明显低于国外，因此其结论不能完全适用于所有乳腺癌患者。该试验纳入的患者多为低危患者，淋巴结转移多为微转移，与临床实践中宏转移更为常见的情况存在差异。此外，该试验采用了非劣效性检验，其统计学界限设置较为宽松，导致结论的可靠性受到质疑。

AMAROS研究是ACSOG Z0011研究同期临床研究，该试验虽然纳入了部分全乳切除术患者，但比例不高，其仍未回答临床争议问题。

Sinodar One 研究解决了以往研究试验设计问题，但随访时间短，只有 30 个月，不足以评估长期生存率和无病生存率，其结论需要长期随访数据支持。

ACSOG Z0011等研究出现后改写了国内外指南，但是其研究不足又导致临床应用时的争议。如NCCN指南推荐，临床评估T1-T2乳腺癌患者、SLN1-2转移、保乳手术、术后全乳放疗和未进行新辅助治疗患者可免除淋巴结清扫。但国内外治疗理念有一定区别，如国外保乳率较国内高，因此国外指南不完全适合中国。因此，我国指南[1]结合国情对cN0 SLNB有更为细致的处理推荐，如SLN阴性、SLN检出孤立肿瘤细胞、患者行保乳手术、浸润癌灶cT1-2、SLN1-2转移、术后会行放疗及全身系统治疗等情况，可免清扫。

今年4月，《新英格兰医学杂志》发表的最新里程碑式研究——SENOMAC研究[7]，或可为这一争论画上句号。

“SENOMAC研究为SLN低负荷乳腺癌患者提供了豁免ALND迄今为止最强有力的证据。”刘春萍教授介绍，SENOMAC研究是一项非劣效性前瞻性、多中心、随机对照临床研究，纳入五个国家67家医院的2766例淋巴结阴性原发性T1~T3期且存在1-2个SLN转移的乳腺癌患者，1:1随机分配至ALND组和SLNB组。

相比于以往研究，该研究有四个优势：样本量更大；采用了统一放疗方案；研究统计学方法更可靠；研究入组人群更广，期别更晚，更能代表目前临床中的人群和手术方案。其入组患者包括85%腋窝淋巴结宏转移患者、36.2%乳房全切患者、504例浸润性小叶癌病例以及100多例大于65岁的患者，本研究还纳入147例T3期患者。

其研究结果提示，5年无复发生存率在仅进行SLNB组为 89.7%（95% CI，87.5~91.9），在腋窝清扫术组为 88.7%（95% CI，86.3~91.1）。SENOMAC研究填补了乳房切除术患者、较大肿瘤患者和SLN结外扩散患者实行豁免ALND相关安全性等的认知空白。

调整国家因素后，仅进行SLNB组与腋窝清扫术组相比，复发或死亡的风险比为 0.89，显著低于预设的非劣效性界限（1.44，图1）。为豁免ALND提供了最强证据。尽管SENOMAC研究成果显著，但鉴于纳入管腔型乳腺癌比例较高，长期随访数据（5年乃至10年以上）对于全面评估其安全性及疗效仍至关重要。未来，随着更多数据的公布，有望为更多SLN阳性患者避免过度治疗提供有力支持，进一步推动乳腺癌治疗指南的更新与发展。

图1 单纯活检与活检后清扫组的无复发生存率对比

展望未来

新辅助治疗后SLNB探索不断向前

针对腋窝淋巴结阳性新辅助治疗降期后cN0的乳腺癌患者，腋窝手术降级处理的决策是目前外科热点。新辅助治疗能使腋窝淋巴结降期，但B超评估腋窝淋巴结存在主观性和局限。因此，准确评估至关重要，以避免过度或不足治疗。为提升评估准确性，需综合多种手段，包括MRI、增强CT、PET-CT等。同时，规范B超检查与提升医生解读能力也是减少误差的关键。

刘春萍教授团队也在设计基于患者年龄、肿瘤分期（T、N分期）、乳腺癌分子分型及影像学等指标，构建基于多维度信息的乳腺癌新辅助治疗后淋巴结转移风险预测模型，以精准评估新辅助治疗后腋窝淋巴结状态，指导SLNB决策。此模型整合临床病理因素、B超、MRI、钼靶等多模态数据，减少单一方法误差。

现有研究如Z1071、SENTINA、SN FNAC显示[8-10]，新辅助治疗后SLN检出率与准确性受多因素影响，假阴性率高，不支持SLNB作为常规评估。而全面准确评估腋窝淋巴结状态至关重要。为降低假阴性率，推荐SLNB时取出至少3个前哨淋巴结，并采用双重示踪技术，提高检测敏感性和准确性。这些措施为制定后续治疗策略提供科学依据。

专家总结

前哨淋巴结在乳腺癌治疗中至关重要，其精准评估影响治疗决策与患者预后。随着SENOMAC等研究的深入，低负荷转移患者豁免腋窝清扫的安全性得到验证，推动了治疗的进步。针对新辅助治疗后cN0患者，需综合多种评估手段确保准确，避免治疗不足或过度。未来，多维度预测模型与精准治疗策略将进一步提升乳腺癌患者的治疗效果与生活质量，实现个体化精准治疗目标。

专家简介

刘春萍教授简介

主任医师

副教授

•中国医疗保健国际交流促进会普通外科分会 秘书长

•中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会 委员

•中国抗癌协会甲状腺肿瘤整合康复专委会 常委

•中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会 委员

•湖北省临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会 副主任委员

•湖北省临床肿瘤学会肿瘤整形专业委员会 副主任委员

•湖北省甲乳外科医疗质量控制中心 办公室主任

•湖北省医学生物免疫学会乳腺肿瘤专家委员会 副主任委员

•湖北省抗癌协会乳腺专业委员会 委员

•武汉市中西医结合学会甲状腺乳腺专业委员会 副主任委员

参考文献(上下滚动查看）：

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组, 邵志敏. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2024年版)[J]. 中国癌症杂志, 2023,33(12):1092-1186.

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来源：医师报肿瘤频道

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