2023年7月4日12时许，位于广东揭阳市揭西县凤江镇的揭西县桔香园食品厂西北侧车间内（库房）的污水处理区域发生一起硫化氢气体中毒窒息事故，硫化氢气体从喷淋塔罐体与1号封闭污水处理池连接管的破损处、库房内地下3号封闭污水处理池池口铁盖板的缝隙处放散、扩散至车间西侧的事故库房内，导致进入库房内的1名人员中毒窒息，在先后救援过程中，因缺乏救援常识，又有5名救援人员中毒。事故最终导致4人硫化氢气体中毒窒息死亡，2人受伤，直接经济损失约80.8万元。
近日，揭阳市应急管理局公布的该起事故调查报告显示，揭阳市揭西县桔香园食品厂“7·4”较大中毒窒息事故是一起因企业主体责任不落实、违反规范标准建设、废水处理设备设施存在重大缺陷、盲目组织施救、相关单位管理不到位造成的生产安全责任事故。
调查报告还显示，桔香园食品厂为传统家庭作坊式企业，主要由家庭成员负责管理和日常生产，忙时临时雇用当地村民，相关人员未能具备与所从事的生产经营活动相应的安全知识和管理能力，企业及其主要负责人未落实安全生产责任、环境保护责任，相关管理制度和台账缺失，现场安全管理混乱，对臭味气体习以为常，对恶臭气体可能导致的中毒风险一无所知。
桔香园厂的1号、2号、3号池处理废水过程中产生恶臭气体，遭受周边群众投诉，林某岗（桔香园厂投资人、主要负责人）自行组织先后安装2套恶臭气体处理设施。
2022年8月，在分隔木板东侧区域的1号池封闭盖板上建成一套废气（处理1号池产生的含硫化氢等恶臭气体）处理设备，后因腐蚀、锈蚀严重废弃。
2023年5月，在事故库房西侧室外的2号池封闭盖板上建成一套废气（处理2号池产生的含硫化氢等恶臭气体）处理设备。
事发后现场勘查发现，库房西侧室外2号池废气（恶臭气体）无组织排放；库房内地下3号池设置一根竖穿屋顶的向室外排放废气管，但管内底部连通3号池部分已被水泥封堵，3号池废气无组织排放。
事故库房没有安装机械通风设备。
在该起事故中，林某岗作为桔香园厂投资人、主要负责人，未正确履行企业主体责任、主要负责人责任，因在事故中死亡，被建议免于追究责任，但桔香园食品厂被建议给予行政处罚。
事故发生经过
事故直接原因
硫化氢气体产生富集：7月2日桔香园厂曝气风机传动皮带断裂后，1号、2号、3号池废水停止流动，呈酸性废水内的硫酸盐被硫酸盐还原菌等厌氧微生物还原，大分子有机物被降解，产生硫化氢气体并溶解持续富集于池内。
硫化氢气体快速释放：7月4日上午曝气风机维修后，重新启动曝气，池内硫化氢等有毒有害气体被吹脱释放；硫化氢气体从喷淋塔罐体与1号封闭污水处理池连接管的破损处、事故库房内地下3号封闭污水处理池池口铁盖板的缝隙处放散、扩散至车间西侧的库房内。
硫化氢气体局部集聚：由于污水处理设备设施和事故库房存在重大缺陷，且事发前库房的门窗关闭，自然通风不良，无机械通风，3号池排向室外的排废气管内被水泥封堵，且库房内3号池口铁盖板周边堆积大量杂物，导致比重大于空气的硫化氢等有毒气体在3号池上的事故库房东北角区域集聚，贴近地面的空气中硫化氢气体浓度骤增。
接触高浓度硫化氢气体中毒：人员进入库房东北角3号池口铁盖板处的高浓度硫化氢气体区域，导致硫化氢中毒窒息。
应急救援不当：先期施救人员未采取任何安全防护措施而盲目施救，导致事故进一步扩大。
桔香园食品厂存在的主要问题
桔香园食品厂，企业主体责任不落实。
①主要负责人及相关人员未能具备与所从事的生产经营活动相应的安全知识和管理能力，相关管理制度和台账缺失。
②未落实环境影响评价文件确定的环境保护措施，未办理排污登记信息变更登记，未能发现污水处理设施存在重大缺陷，用水泥封堵事故库房地下3号池排向室外的排废气管。
③未采取有效措施保障工作场所职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准。
④未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除事故库房通风不良、3号池废气无组织排放、未配备曝气备用风机、污水处理设施管线内介质流向标识不清等事故隐患。
⑤未针对本单位的事故风险制定相应的应急救援预案并定期演练、进行应急教育和培训、配备必要的应急救援用品和装备。
⑥与盈锋厂合用污水处理设施的升级改造建设项目，参与组织施工，且支解成若干部分发包给数个不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人，未采用书面形式签订设计和施工合同、承揽合同；未与佛山慧赢环保公司、益丰盛机械厂、曙辉机械厂、浩蓝环保公司等承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。
来源：北京日报、揭阳市应急管理局
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