*仅供医学专业人士阅读参考

了解糖尿病的心血管危险因素，制定合理管理策略，改善患者预后

糖尿病是危害人类健康的严重的公共卫生问题之一，其患病率常年高居不下。心血管疾病（CVD）是造成我国2型糖尿病（T2DM）患者死亡的主要原因[1]。长期高血糖可通过损伤血管及其组成细胞的结构和功能，引发血管并发症，尤以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主[2]，使患者生活质量下降和预期寿命受损。因此，系统评估和控制糖尿病患者心血管相关危险因素对糖尿病管理至关重要。

我国糖尿病患者人数多，CVD负担重

我国成人糖尿病患病率呈现显著上升趋势，在2010~2018年其患病率约为10.9%~12.8%[3]。目前，中国已成为糖尿病第一大国。据国际糖尿病联盟（IDF）发布的2021版糖尿病地图统计，我国20～79岁糖尿病患者人数居全球首位，糖尿病患者人数约占全球总人数的1/4[4]。

中国慢性病前瞻性研究结果显示，糖尿病人群发生冠心病和脑卒中的风险约为非糖尿病患者人群的1.5~2.5倍，CVD死亡率比非糖尿病患者增加约2倍[5，6]。我国T2DM患者CVD总体患病率约33.9%，约75%的T2DM患者死亡归因于CVD[7]。临床上糖尿病患者常合并高血压、血脂异常等其他心血管危险因素，进一步增加T2DM患者心血管风险。

全面管理心血管相关危险因素

糖尿病患者心血管危险因素的管理以控制血糖、血压、血脂为重点。

●血糖管理理念与时俱进

糖尿病管理的最终目标是有效预防、延缓并发症的进展，提高患者的生活质量。随着医学认知的深化与更迭，临床上糖尿病的防治理念经历了多次转变与飞跃，从最初的“以降糖为中心”迈向“改善心肾结局为目标”。

长久以来，究竟如何有效管理T2DM的并发症，这个问题始终未找到确凿的答案。直到英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）以其严谨的科学证据指出，对T2DM患者实施严格的血糖控制策略，能显著降低微血管并发症（糖尿病肾病、视网膜病变及周围神经病变等）的发生风险[8]。该研究明确了控制血糖的重要性，“以降糖为中心”的治疗理论从此确立。

然而，随后的一些临床研究，如ACCORD研究，发现与标准治疗组相比，强化降糖治疗并未明显减少心血管事件，反而增加了患者的心血管事件和死亡风险[9]。在深入思考血糖与并发症关系时，人们洞察到糖尿病患者往往合并高血压、血脂异常等疾病。单纯的血糖控制仅能降低微血管并发症，但对大血管并发症收效甚微。Steno-2研究证实采取综合性的管理措施，即同步控制血糖、血压、血脂等多重危险因素可明显降低T2DM患者心血管事件风险[10]。该研究革新了传统治疗观念，推动糖尿病治疗向“多因素综合管理”的转变。

近年来，新型降糖药物不断问世，其中以钠-葡萄糖协同转移蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）为代表。一系列临床试验证实，SGLT2i与GLP-1RA在强效降糖之外，还对心、肾具有明显的保护作用[11-13]。确切的心肾获益使得SGLT2i与GLP-1RA得到国内外糖尿病、心血管和肾病指南的推荐[14，15]，由此糖尿病治疗开启了“以改善心肾结局为目标”的新篇章。

●血脂管理需重视

血脂异常是ASCVD主要危险因素。我国大约42%的T2DM患者合并血脂异常[16]。T2DM患者血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征为空腹和餐后甘油三酯（TG）水平升高，血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高；同时高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低[17]。

胰岛素抵抗（IR）是糖尿病血脂异常的基础。IR时胰岛素抗脂解作用降低，血浆游离脂肪酸升高，促使TG和极低密度脂蛋白（VLDL）生成过多[18]。而升高的血脂通过脂毒性、诱发炎症等途径干扰细胞内胰岛素信号通路，进一步加重IR程度[19]，进而形成恶性循环，促进糖尿病的进展。

在血脂异常管理上，依据ASCVD发病风险采取不同强度的干预措施是血脂异常防治的核心决策。糖尿病患者血脂目标值较非糖尿病患者更为严格。在风险分层上，没有合并ASCVD的糖尿病患者（年龄≥40岁）属于高危人群，LDL-C目标值应<2.6mmol/L，而对于极高危和超高危患者，LDL-C达到目标值的同时还要求降低幅度较基线>50%[20]。然而，我国糖尿病患者血脂控制现状并不乐观，血脂异常知晓率、治疗率和控制率较低。研究显示合并血脂异常的T2DM患者中仅55%的患者接受了调脂治疗，而TC、TG、LDL-C及HDL-C均达标者仅占12%[16]。

●血压达标是关键

T2DM患者约30%伴有高血压[21]。高血压是急性心梗、心衰和微血管并发症的主要危险因素。一方面，高血压可加速糖耐量受损患者的糖尿病发展。另一方面，血压升高时，血管壁内皮屏障功能受损，而后LDL-C等脂类物质沉积于内皮损伤处形成动脉粥样硬化，增加心血管事件的发生风险。

降压治疗能减少ASCVD事件、心衰和微血管并发症的发生率。研究显示，基线血压≥140/90mmHg的T2DM患者降压治疗可减少心血管复合终点事件（非致死性心梗、非致死性脑卒中及心血管死亡），延缓蛋白尿和视网膜病变的发生发展[22]。因此，建议对患有高血压的糖尿病患者，血压目标值应<130/80mmHg[14，23]。

评估危险因素，制定合理管理方案

基于上述内容，糖尿病患者的心血管危险因素管理至关重要，最新指南和共识对其管理策略做出了明确的推荐。

2023年欧洲心脏病学会（ESC）公布的《糖尿病患者心血管疾病管理指南》对糖尿病患者的心血管风险分层、诊断和治疗提出了具体的建议和指导[14]。鉴于T2DM患者发生心血管疾病的风险较高，准确评估心血管风险成为管理策略中的核心环节。既往的风险预测模型基于多年前的人群队列，如UKPDS模型等。为此，ESC新版指南推荐使用基于最新的大型队列制定的针对糖尿病患者的风险预测模型，即SCORE2-Diabetes模型。SCORE2-Diabetes模型在既往危险因素的基础上纳入了糖化血红蛋白（HbA1c）和估算肾小球滤过率（eGFR），能更精准评估无明显心血管疾病症状患者的10年风险[14]。

图1：T2DM患者心血管风险评估流程及类别[14]（ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TOD：严重靶器官损害）

如图1所示，在ESC新版指南针对T2DM患者心血管风险评估流程中，首先是通过患者的症状、体征以及辅助检查判断是否存在ASCVD（I，B）或严重靶器官损害（TOD）（I，A）。对于不符合上述情况的患者，则通过SCORE2-Diabetes模型评估10年心血管疾病风险（I，B）[14]。

生活方式管理是降低糖尿病心血管风险的基础手段。改善饮食结构、适量运动及减轻体重等可改善糖尿病患者的血糖、血压和血脂水平[14]。在降糖目标值上，ESC指南建议根据患者合并症、糖尿病病程及预期寿命个体化制定降糖目标（I，C），并选用已证实具有心血管获益的新型降糖药物，如SGLT2i和GLP-1RA（I，A）[14]。指南同时对糖尿病患者的血压、血脂管理目标也做出了明确推荐。

此外，2023年公布的《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识》系统总结了国内外心血管和糖尿病领域的最新进展，详细介绍了T2DM患者ASCVD的预防和管理，并提供了较全面的临床指导意见和建议[23]。两部指南/共识中T2DM患者心血管危险因素管理的部分推荐见表1。

表1：T2DM患者心血管危险因素管理推荐方案

总结

随着循证医学证据的累积，糖尿病的治疗理念经历了根本性的转变。目前糖尿病的治疗已从“单纯降糖为中心”的治疗策略转为“以改善心肾结局为目标”的综合管理模式。只有同时加强对血糖、血脂、血压等危险因素的管理，才能降低糖尿病患者发生心血管不良事件的风险，提高生活质量，改善预后。

参考文献：

[1].Maigeng Zhou, et al. Mortality, morbidity, and risk factors in China and its provinces, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017.Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1145-1158.

[2].Tianpei Hong, et al. The Prevalence of Cardiovascular Disease in Adults with Type 2 Diabetes in China: Results from the Cross-Sectional CAPTURE Study. Diabetes Ther. 2022 May;13(5):969-981.

[3].Yongze Li, et al. Prevalence of diabetes recorded in Mainland of China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association: national cross sectional study. BMJ. 2020 Apr 28:369:m997.

[4].http://www.diabetesatlas.org/

[5].Fiona Bragg, et al. Risks and Population Burden of Cardiovascular Diseases Associated with Diabetes in China: A Prospective Study of 0.5 Million Adults. PLoS Med. 2016 Jul 5;13(7):e1002026.

[6].Fiona Bragg, et al. Association between diabetes and cause-specific mortality in rural and urban areas of China. JAMA. 2017 Jan 17;317(3):280-289.

[7].Tianpei Hong, et al. The Prevalence of Cardiovascular Disease in Adults with Type 2 Diabetes in China: Results from the Cross-Sectional CAPTURE Study. Diabetes Ther. 2022 May;13(5):969-981.

[8].RC Turner, et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ,1998 Mar 14;316(7134):823-8.

[9].Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group; Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 12; 358 (24):2545-59.

[10]. P Gaede, et al. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet. 1999 Feb 20;353(9153):617-22.

[11]. Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J]. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.

[12]. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 12; 388(2): 117-127.

[13]. Steven P Marso, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22.

[14]. Nikolaus Marx, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J, 2023 Oct 14; 44 (39):4043-4140.

[15]. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022 Nov;102(5S):S1-S127.

[16]. Linong Ji, et al. Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients. Am J Med, 2013 Oct;126(10): 925.e11-22.

[17]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021,13(4):315-409.

[18]. Valeska Ormazabal, et al. Association between insulin resistance and the development of cardiovascular disease. Cardiovasc Diabetol, 2018 Aug 31; 17(1): 122.

[19]. Guenther Boden, et al. Fatty acid-induced inflammation and insulin resistance in skeletal muscle and liver. Curr Diab Rep, 2006 Jun; 6(3):177-81.

[20]. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)[J]. 中国循环杂志,2023,38(3):237-271.

[21]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

[22]. Kenneth Tran, et al. Intensive Blood Pressure Control and Diabetes Mellitus-Related Limb Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: Reanalysis of ACCORD. J Am Heart Assoc. 2021 Aug 3;10(15):e021407.

[23]. 中国心血管代谢联盟. 中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识[J]. 中国糖尿病杂志,2023,31(9):641-656.

声明:本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持。仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。不得用于推广目的。
CV-XZK-AS-686 有效期至 2026年8月
审批编号: CN-140783，过期日期:2026-8-26

更多心血管精彩内容

快来“医生站网页版”瞧一瞧

精彩资讯等你来

仅供医学界平台推送，仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。