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一文了解
撰文｜边平达
自2021年3月RANKL抑制剂地舒单抗进入国家医保目录后，该药物因疗效确切、使用方便（每6个月皮下注射60毫克）、副反应少，已成为临床上最受欢迎的抗骨质疏松药物 [1-2] 。但是，还有很多患者朋友对该药的临床使用存在一些误解，现选择其中常见的误解说明如下。
误解一：我还没到骨质疏松，不用打地舒单抗！
在门诊，常会碰到一些患者，尽管其骨密度检查显示还没有骨质疏松，但测其骨代谢标志物显示骨质丢失快 ，此时要及时使用抗骨吸收药物（包括地舒单抗），否则就容易发展成骨质疏松。
骨质疏松贵在早防早治，“等到骨质疏松后再来治疗”的想法是错误的。 不过按照目前的医保政策，非骨质疏松患者接受地舒单抗治疗需要自费。
误解二：地舒单抗不能打，打了以后就停不下来了！
地舒单抗的确需要终生坚持使用，但这并不是“打了地舒单抗”引起的，而是骨质疏松这个疾病引起的。
骨质疏松主要是由于随年龄增加、体内性激素减少造成的，而对于一个中老年人来说，性激素下降是无法更改的事实，因此地舒单抗包括其他抗骨吸收药物（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸），都需要终生使用[1]。这就像高血压患者需要终生治疗，是血压增高引起的，而不是服用降压药物引起的。
误解三：地舒单抗6个月打一次，一天都不能延后？
地舒单抗的一般用法是6个月打1次，但部分患者需要适当推后，至于哪些患者可以适当延后注射，要由医生根据其骨代谢标志物水平来决定。
有研究检测了111例绝经后骨质疏松症患者接受地舒单抗治疗6个月后的骨代谢标志物，发现有28（25%）例患者的血清I型胶原羧基端肽β特殊序列（CTX）水平低于100pg/ml（见图1），这28例患者应该适当延后（3个月）注射，以免过度抑制其骨重建水平而诱发颌骨坏死等严重并发症[3]。
图1 111例患者接受地舒单抗治疗6个月血清CTX（pg/ml）水平（%）
误解四：打了地舒单抗后，就不能拔牙了！
地舒单抗的有效抗骨吸收作用时间平均为6个月，在部分患者中可达9个月，但很少有患者能超过12个月。
因此，若非紧急或特别严重的情况，一般建议在注射地舒单抗6个月后再考虑拔牙。
为安全起见，可以监测患者血清骨代谢标志物，如果其血清CTX水平接近或超过绝经前女性的平均水平（300pg/ml）[1]，再考虑拔牙。当然，骨质疏松患者平时要注意戒烟限酒，保持口腔卫生，并定期接受口腔检查和治疗。
误解五：打了地舒单抗后，就不需要再补充钙和维生素D了！
在目前常用的骨质疏松治疗方案中，主要（约90%）依靠抗骨吸收药物（包括地舒单抗等），但是在骨质疏松治疗中，也不能忽视补充钙和维生素D的作用。
骨质疏松患者接受抗骨质疏松治疗后，骨转换速度减慢，钙从骨骼中释放减少，如不及时补充钙和维生素D，就容易出现低钙血症，而使患者出现肌痉挛等症状。
因此，骨质疏松患者在接受地舒单抗治疗后，要注意坚持晒太阳、喝牛奶，并适当服用钙片和维生素D制剂[4]，对维生素D缺乏患者还可以选择肌注国家医保基本药物维生素D2注射液[5]。
参考资料：
[1]边平达.听医生说骨质疏松［M］.北京：人民卫生出版社，2023.
[2]Cummings SR，Martin JS，Mcclung MR，et al.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis[J].N Engl J Med，2009，361(8):756-765.
[3]Kuroshima S,Sasaki M,Murata H,et al.Medication-related osteonecrosis of the jaw-like lesions in rodents:A comprehensive systematic review and meda-anlysis[J].Gerodontology,2019,36(4):313-324.
[4]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议［M］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2020,13（6）：499-508.
[5]Bian PD,Jin X,Shou Zh X.Effects of monthly intramuscular high-dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinol,2021：1343913.
本文来源：医学界内分泌频道
责任编辑： 向宇
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