脑梗后患者非神经外科手术的围术期管理|围术期|手术|治疗|神经外科|缺血性|脑梗死|脑血管

脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS），是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。是由于血管狭窄或闭塞或者其他原因导致的脑细胞缺血性坏死。

发病率呈逐年上升趋势，是最常见的脑卒中类型（70%~80%）。2010 年研究提示，脑梗死已成为全球第二大死因，我国的首要死因。

围术期脑卒中以缺血性最常见，根据发病机制，约62%为栓塞性、3%为腔隙性、1%为脑血栓形成、9%为脑低灌注性。围术期（非心脏、非神外手术）脑卒中发生后30天内的死亡率明显增加；有脑卒中病史患者，围术期再发脑卒中的死亡率可达60%；围术期缺血性脑卒中以手术后3天发病率最高。

手术类型及操作的复杂程度显著影响围术期脑卒中发生率：心脏和大血管术中约为1.4%～9.7%；非心脏/神外术中约为0.1%～1.0%，其中普外手术约为0.1%～0.8%。

脑梗患者外科术后死亡率高，再发风险大！

病因主要包括栓子栓塞、血栓形成和脑灌注减少。低血压导致的低灌注和血栓有协同作用，低灌注致局部血管微血栓增多，微血栓堵塞血管又进一步减少组织灌注。

血管壁病变、心脏病和血流动力学改变、血液成分和血液流变学引起的栓塞和血栓形成可导致颅内大血管堵塞引发脑卒中；
中断抗凝治疗和抗血小板药物容易诱发脑血栓形成；
皮髓交界区，两条/多条无吻合支的动脉支配，灌注压在全脑中最低，更易出现低灌注。

病因分型

病因和潜在机制

MRI/CT分型

（1）MRI T2加权像所显示与症状相对应的最大梗死面积

大梗死：超过1个脑叶5.0 cm以上；

中梗死：小于1个脑叶3.1～5.0 cm；

小梗死：1.6～3.0 cm；

腔隙性脑梗死：小于1.5 cm。

（2）CT分型（病灶大小和多少）

大梗死：超过1个脑叶5.0 cm以上；

中梗死：小于1个脑叶3.1～5.0 cm；

小梗死：1.6～3.0 cm；

腔隙性脑梗死：小于1.5 cm。

OCSP分型法（临床表现）

（1）全前循环梗死型-TACI

（2）部分前循环梗死型-PACI

（3）后循环梗死型-POCI

（4）腔隙性梗死型-LACI

与梗死部位有关，常见症状：突然虚弱（四肢、面部）、言语问题、失去平衡、头晕、构音障碍和视觉变化；美国中风协会提倡使用 F.A.S.T.识别工具，可识别面部下垂、手臂无力、言语问题和通话时间。

脑卒中严重程度评估，包括意识水平，凝视，视野，面瘫，上下肢运动，共计失调，感觉，语言，构音障碍，忽视11个方面，范围从0到42，分数越高表示卒中严重程度越高（美国国立卫生研究院卒中量表）。

既往脑卒中史患者的脑血管自我调节和化学调节功能受损可达数月或数年，尤其是多次脑卒中可进一步损害脑血管反应，脑动脉闭塞性疾病患者的氧摄取增加、脑血流受损、脑灌注不足。

脑梗患者术后主要风险？

原有脑梗塞范围扩大、再发脑梗以及术后不能醒转等，导致术后肢体瘫痪、失语、昏迷甚至死亡。

一、再发脑梗的风险

1.危险因素

（1）患者相关的危险因素

高龄、女性、高血压（>160/90 mmHg）、糖尿病、脂代谢异常、脑卒中史、症状性颈动脉狭窄、TIA史、术前6个月内心梗史、房颤、左心室收缩功能障碍（EF<40%）、心脏瓣膜病、肾功能不全（血肌酐>2 mg/dl或>177μmol/L）、外周血管病、COPD、吸烟史。

高龄（＞70岁）、脑血管病史、肾功能障碍是围术期脑卒中三个独立的高危因素。

（2）手术及麻醉相关危险因素

①手术因素：急诊手术、手术类型、长时间手术、心脏手术过程中心肺转流及主动脉阻断、在主动脉粥样硬化部位进行手术操作等。

②麻醉相关因素：麻醉方式、术中新发房颤、高血糖和低血压等。术中低血压是围术期脑卒中的重要因素之一，尤其对于脑卒中高危患者，可导致分水岭脑梗死。

0分为低危组，可给予阿司匹林治疗或不治疗；

1分为中危组，建议给予1种口服抗凝剂或阿司匹林治疗；

2分以上为高危组，建议给予抗凝治疗。

1.脑卒中之后间隔多久再接受麻醉手术是合适的？

急性缺血性脑卒中后，动态脑血管自主调节受损会持续至少1~2周；在对患者更远期的评估中发现，脑血管自主调节机制在卒中后3个月才恢复至正常。

（1）临床常用参考书籍推荐脑卒中后间隔1至3个月；

（2）国际专家共识建议脑卒中后至少间隔1个月；

（3）既往临床研究表明，对于择期手术，脑卒中后3个月内手术风险高，间隔9个月手术风险趋于平稳，但仍高于无卒中史患者；

（4）对于急诊手术，间隔时间越短，风险越高；但是，对于需要在卒中后早期进行急诊手术，卒中后4~14天较卒中后3天内风险更高。

一、术中监测

1.常规监测：HR，BP，SPO2，etCO2；

2.有创血流动力学监测：ABP，CVP，心排量监测；

3.神经生理监测：EEG、经颅多普勒（TCD），脑氧饱和度（rScO2），BIS、诱发电位等。

二、麻醉方法与麻醉药物的选择

目前无充分证据表明麻醉方式及麻醉药物的选择与围术期脑卒中发生风险显著相关；
髋膝关节置换的围术期脑卒中高风险患者，条件允许情况下，建议区域阻滞或全麻联合区域阻滞；
全麻手术的围术期脑卒中高风险患者，与全凭静脉（丙泊酚）麻醉比较，吸入麻醉药（地氟醚、七氟醚和异氟醚）能够显著降低围术期脑卒中发生率，并且高浓度比低浓度保护作用更明显。

三、术中β受体阻滞剂的使用

非心脏手术患者术中使用美托洛尔增加围手术期脑卒中风险，术中需要时建议使用艾司洛尔等短效β受体阻滞剂，避免使用美托洛尔。

四、术中血压管理

合理使用缩血管药物，行目标导向的液体治疗，维持术中血压在基础值以上20%水平；

沙滩椅位等头高位的手术，谨慎进行控制性降压；此时心脏水平测到的血压，不能反应脑内动脉压，建议术中行连续动脉压监测，并将换能器零点置于外耳道水平。

目标导向液体治疗联合缩血管药物的使用有助于维持血压于理想水平。

①机械通气下指导目标导向液体管理的指标：每搏输出量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）和灌注变异指数（PVI）；SVV或PPV＞13%提示心脏前负荷不足，需要加快输液；

②非机械通气患者可使用液体冲击试验指导容量治疗，即在5min时间内快速输注3ml/kg（标准体重）晶体液或胶体液，每搏量（SV）增加（ΔSV）超过10%为液体冲击试验阳性，可进行第二次液体冲击试验直至ΔSV＜10%。

③过度依赖液体输注维持血压可能会造成液体过负荷，可单次或连续输注小剂量缩血管药物维持血流动力学平稳。

五、术中出血和输血治疗

术中出血、贫血导致脑缺氧性损伤，输血则通过不同的途径增加脑卒中风险，如红细胞聚集，增加血栓形成可能，微循环受损等；

服用β受体阻滞剂的非心脏、非神经外科手术，维持血红蛋白9.0g /dL以上；对具有心血管疾病危险因素的患者，限制性输血策略（血红蛋白＜8.0g/dL时予以输血）并不增加非心脏、非神经外科手术术后脑卒中风险，应将血红蛋白维持在7.0g/dL以上。