2023年11月16日6时50分左右，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联建楼职工澡堂发生火灾，事故造成26人遇难、38人受伤，过火面积900平方米，直接经济损失4990.26万元。
按照中央领导同志批示要求，国务院安委会决定对该起事故查处挂牌督办，并派工作组进驻山西全程督办，督促依法依规、较真碰硬查清查透事故原因，严肃追究有关人员责任。
日前，山西省人民政府公布了造成这场重大火灾事故调查报告：直接原因是永聚煤业联建楼二层浴室的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所致。
为何火势会蔓延至整栋大楼？
调查组了解到，事故现场过火面积900平方米，其中二层浴室和更衣区全部烧毁，三层、四层部分玻璃炸裂，有烟熏痕迹。那么，为何一个设置在顶棚的电动吊篮起火，会蔓延至整个浴室更衣区，甚至整栋大楼？
100多具氧气自救器助燃火势快速蔓延
记者从调查组了解到，浴室更衣区域上方的吊篮所使用的包布、隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜里面存放有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长王天瑞介绍，“1700多个吊篮升到吊顶后，在我们工友洗澡的上方形成了可燃物的仓库，堆放了胶靴、头盔、橡胶手套，还有一些洗漱用品，还有工友用的矿灯、氧气自救器，这里面是带到20兆帕到30兆帕的压力。在火场中发现了100多具这种氧气自救器，也在一定程度上助燃了这次火势的快速蔓延。”
消防设施多处于手动状态
调查组还发现，事发当时，浴室更衣区域的消防设施多处于手动状态。工人用灭火器灭火时，喷出的灭火剂被电动吊篮底部挡住，根本起不到灭火的效果，导致初期火灾处置不力，最终使火势不受任何控制，继而蔓延成灾。
20分钟内在场工人没拨打119报警
王天瑞说：“初期火灾扑救不力。早发现、早报警、早处置、早疏散是我们避免人员伤亡的重要因素，但可惜的是，发生火灾时的20多分钟，没人报警，报警的反而是外面的一个拉煤司机，这个时候火势已经很大了。”
记者梳理了整个起火时间线，从6点34分发现火情到6点54分大火失去控制，整整20分钟时间里，在场工人没有拨打119报警，眼睁睁地看着大火蔓延扩大。
多个环节失守
调查组了解到，永聚煤业安全管理制度不健全，联建楼消防设施未保持完好有效，每层室内消火栓数量不足，没有制定灭火和疏散逃生预案，也没有对工人进行消防安全培训和疏散逃生演练，更没有按规定执行消防控制室24小时双人值班、持证上岗制度，致使整栋大楼的火灾预警、初起火灾扑救、消防设施启动灭火、逃生自救、报警求救等多个环节失守，以至于火情发生后，整栋大楼处于不设防状态，任由火势肆意蔓延扩大。
来源丨央视新闻（版权归原作者所有，如有侵权请联系删除）
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