“在理想世界中，所有三个目标都能同时实现：（1)人们将过着长久、健康的生活；（2)在医疗服务上几乎不花患者自己的钱；（3)而且，社会中的每个人都能得到这种幸福状态。然而，在实践中，一国不可能三者兼得。”

健康经济学

作者：[美] Jay Bhattacharya / [美] Timothy Hyde / [美] Peter Tu

出版时间：2019年12月

广西师范大学出版社 新民说

01

信息量非常大的一本书，从经济学角度仔细分析西方各国的医疗制度，有理论分析，也有各国实际情况介绍。

我看过的绝大部分关于医疗制度的争议建议，看过本书后都认为偏肤浅，功课做的不足。

英文版出版于2013年，各国医疗制度的变化相对比较缓慢，书中的信息基本没过时。

书中最重要的一个信息：各国卫生政策都不能做到同时满足这三个条件：健康、廉价、公平。各国卫生政策在此基础上各有侧重。

以下是书中一些有趣的信息（更多重要的严肃的信息我就不引用了）：

1：等级最低的公务员的死亡率是等级最高的公务员的三倍多；

2：足额保险诱导了事前道德风险，比如投保人参与更多滑翔、橄榄球运动等风险高的运动；

3：药品的价格歧视政策可以让富国补贴穷国，但是富国的反感会让这个策略流产；

4：保险鼓励病人过度使用医疗技术；

5：价格管制可能扭曲医疗需求，比如日本处方药定价过高导致医生开的更多，美国耳蜗移植定价过低以致只有少数耳聋者做了这个手术；

6：苏联解体导致的古巴经济衰退，意外让古巴人热量摄入减少走路更多，从而变得更健康；

7：英语国家国民更胖，原因是他们的食品价格更低。

总体评价5星，非常好。

以下是书中一些内容的摘抄：

02

在这个世界上，几乎每个人都有很好的理由关注健康经济学。下列问题能确定健康经济学对你是否重要：生病时，你只有有限的资源可以利用；你不能准确无误地预测未来；你所在的国家对国民征税。P13

相反，健康经济学是个迷人的领域。它研究现实的卫生决策：为什么人们购买医疗保险时会对保险公司撒谎，而不是如实报告自己的健康状况？为什么人们明明知道吸烟有害健康，还要吸烟？为什么医疗保险可能让你变胖？P13

阿罗认为，有一种原因导致健康与其他产品不同，也导致了一类“特殊经济问题”。这种原因就是不确定性（uncertainty).人们大致知道下周要买多少电视或香蕉，但他们对医疗服务的需求非常不确定。P15

相反，健康状况较差的客户有强烈动机伪装成健康客户。在某种意义上，健康经济学中的大多数问题都源于人们会对自己健康状况撒谎。在第8-11章，我们讨论不完全信息市场中的两个共生问题：逆选择（adverse selection)与道德风险（moral hazard)。P15

另外，医疗服务市场充满了外部性，因为健康状况具有传染性（contagious).如果你的邻居决定买台电视或吃个香蕉，这对你可能没什么影响。然而，如果你的同事患流感或肺结核，但他们不看病就来上班，这可能会影响你的健康。其他人的健康决策会影响你，你的健康决策会影响其他人。这个事实可能会降低市场运行效率。P15

白厅研究发现，等级最低的公务员的发病率和死亡率最高；相反，等级最高的公务员的发病率和死亡率最低。等级最低的公务员的死亡率是等级最高的公务员的三倍多。社会经济地位与心脏病、糖尿病以及哮喘的发病率显著相关。行为和体质差异比如吸烟、肥胖、高血压、高胆固醇水平仅解释了部分健康差异。P73

在实证角度上，我们有实质性证据表明七月效应为真。例如在美国，有教学医院的县，重大医疗过错在七月陡然上升了10%,而没有教学医院的县则没有这种现象（Phillips and Barker,2010)。P90

现在，医生市场的监管非常严格，读医学院和行医有各种壁垒。大量证据表明，这些进入障碍（barriers to entry)能让医生得到垄断租金。垄断租金是指由于市场受到人为限制，供给者得到的超出完全竞争水平的那部分工资。P96

由于医院市场存在进入障碍，而且医院之间存在差别，经济学家将医院市场称为差异化产品寡头垄断市场。P114

未被补偿的医疗服务最终由谁买单？答案当然不是“没人”买单。这些未被补偿的账单最终要么由医院自己买单（冲减利润），要么由政府买单（显性的或隐性的），要么以更高价格形式转嫁给其他消费者。P123

保罗等提出了一种类似终生保险合同的方案－保证续约合同（guaranteed renewable contract)(Paul et al.,1995).这种合同的设计比较巧妙，它能让不同风险类型的消费者自愿留在保险池中，不需要在合同中约定。保证续约合同做到这一点的方法，在于将保险费重负前置（frontload),即保险费前头大后头小，逐年降低。P181

科克伦（Cochrane,1995)提出了一种类似的解决方案。它增加了一个特征：允许消费者转换保险公司。这种做法鼓励保险公司之间相互竞争。在这种方案下，每个保险公司都提供精算公平合同，这些合同一年一协商。这些合同不仅补偿医疗费用，还提供保险费保险（premium insurance),即提供未来保险费升高的防护（也就是说，防范消费者变成虚弱者的风险）。P182

潜在顾客的风险偏好可能导致健康风险和保险之间负相关。如果这个负相关抵消了逆选择导致的正相关，那么风险和保险之间可能不相关。芬克尔斯坦和麦加里认为在长期护理保险市场上，这些选择偏差相互抵消，这样，他们就解释了信息不对称以及风险-保险不相关这两种现象同时存在的“悖论”。P197

这个试验结果间接意味着足额保险诱导了事前道德风险，这突出表现在滑翔、橄榄球运动或频繁去拉斯维加斯（赌城）狂欢等突发事故引起的住院。P215

当前，美国法律规定，在新药上市后的前五年内，仿制药公司不能使用原研药公司获得的临床试验数据来申请获得FDA的批准。据戈德曼等人（2011)估计，如果原研药公司能维持相关资料信息七年以上，那么研发者在每种新药上可以多获得5%的利润，并且在2020到2060年间多研发228种药物。他们认为，这些额外创新能将那些在2050年年龄为55岁左右的人的期望寿命延长1.7个月。P237

价格歧视没有广泛实施，一个原因是政治纠纷。在1982年一次美国国会听证会上，一位议员质疑疫苗公司在美国的价格是其他国家三倍的做法。作为回应，这家公司取消了未来对联合国儿童基金会（UNICEF)提供疫苗的计划，因为它不想失去美国市场（Mitchell et al.,1993)。P237

创新对市场规模变化反应强烈。某个市场的规模增加1%,这个市场上的新药相应增加了1%.这个增幅部分归功于新仿制药上市，然而，仿制药归根结底来源于原研药的创新。P241

最近30年，美国医疗CPI一直比整体通货膨胀高（图13.2).这说明医疗支出上升至少有一部分是价格上升引起的，而不仅仅是由需求上升或昂贵新技术引起的。P257

作为替代，经济学家使用了一种可行性更高的价格指数－拉斯尔斯（laspeyres)价格指数，有时简称拉氏价格指数。医疗服务CPI也是一种拉氏价格指数，它回答的问题略微不同但却相关：为了购买跟去年相同的东西，今年我要多花多少钱？P257

假设多生存一年的价值为25 000美元／年，卡特勒等据此估计，1984-1991年生存成本指数平均每年降低了0.5%.在这七年时间里，心力衰竭生存成本降低了大约3.4%.这意味着若在1991年实现1984年的效用水平，所需支出仅为1984年的96.6%。P264

达特茅斯版图计划最重要的发现是：病人得到的服务存在着巨大差异。病人得到什么样的服务，取决于他们住在哪里。即使患有相同疾病的病人，不同地区的治疗，差别也很大（Fisher et al.,2003b).一般来说，更昂贵的治疗跟更好的健康结果无关（Fisher et al.,2003a)。P263

如果某种医疗服务的使用量主要取决于该服务的供给或可得性，那么这种服务是供给敏感型的。例如，医生对磁共振成像（MRI)诊断的依赖，可能取决于MRI仪器的可得性。与自己没有MRI仪器从而不得不将病人推荐到外部医院做MRI检查的医生相比，自己拥有MRI仪器的医生更有可能要求病人使用它（Baker,2010)。P268

显然，人们不仅看重存年数，而且看重他们活着时的健康状况。因此，我们在衡量效果时还应该考虑生命质量（Dolan,2000).将期望生命和生命质量合二为一的最常见方法，是所谓的质量调整生命年方法。P283

由此我们可以看出，保险鼓励病人过度使用医疗技术，诱使医疗公司发明花里胡哨但没多少实际价值的仪器，如前文提到的健康密码仪。P289

图15.1描述了卫生政策固有的三难（trilemma)权衡。在理想世界中，所有三个目标都能同时实现：（1)人们将过着长久、健康的生活；（2)在医疗服务上几乎不花患者自己的钱；（3)而且，社会中的每个人都能得到这种幸福状态。然而，在实践中，一国不可能三者兼得。P303

尽管每个国家都有自己独特的卫生系统，然而大多数发达国家主要采用下列三大类方法中的一种：贝弗里奇模式，俾斯麦模式，美国模式。P304

在美国，对于医院提供的最后救助服务，政府不会进行补偿。为了筹集资金，医院不得不将这些成本转嫁到其他参保患者身上，因此，这样的法律规定抬升了每个人的成本。有时，这种额外财务压力迫使医院关闭急救病房，以避免提供最后救助服务带来的财务负担。这是政府追求更大公平时没想到的不合意结果（Lee,2004)。P314

在减少等待时间的目标上，英格兰最为成功。在1990年3月，NHS系统中有21%的住院病人的等待时间超过了一年。到了2000年3月，这一数字已不足5%.到了2010年3月，等待六个月以上的住院病人所占比例不到1%.在这20年中，中位数等待时间已从19.2周降低为4.3周（Department of Health,2011). P330

俾斯麦模式的政策反映了两个主要价值：社会团结和经济自由（Rodwin,2003).社会中的最贫困人群和最不健康人群由俾斯麦系统支持，这个系统为他们提供医疗保险。这种支持的代价由富人和健康者负担，他们支付高税收和精算不公平保险费来支撑系统的运行。P345

关于价格控制诱导的临床扭曲文献有很多。在这里，我们仅提供两个例子：一个例子是制定的价格过高，比如日本处方药；另外一个例子是制定的价格过低，例如美国耳蜗移植。P355

与贝弗里奇国家相比，平均来说，俾斯麦国家的人们看病更频繁，接受MRI和CT检查也更多。俾斯麦国家的医院在这些仪器上的投资（每台仪器的价格高达100万美元）比贝弗里奇国家中的医院投资大。尽管上述每种趋势都有例外，但这些数据总体上意味着贝弗里奇国家更好地控制了新技术的引进。这未必意味着贝弗里奇国家在医疗服务的提供上做得更好，但它的确意味着贝弗里奇国家在新技术使用的限制上取得了成功。P357

一种日益受欢迎的策略是使用非金钱激励来缩短排队队列长度。在以色列和新加坡设计的排队政策中，注册捐献者排在前边，非捐献者排在后边（Tabbarok,2010).因此，预期自己将来有器官衰竭风险的个人，有动机注册为器官捐献者。P428

【苏联解体后，古巴经济一蹶不振】与此同时，古巴年死亡率（已调整年龄因素）下降了18%,与糖尿病相关的死亡率下降了51%,与心脏病相关的死亡率下降了35%.有人认为这些数字被夸大了，因为古巴政务不透明，统计有水分。但即使对这些数字打上一定折扣，它们仍然令人吃惊。适当限制卡路里，显然对健康有很大好处。P453

一个突出的事实就是发达国家的体重数据表明，与世界其他国家相比，说英语的国家——加拿大、新西兰、澳大利亚、英国和美国的人更重。但这不意味着盎格鲁国家的人们对食物诱惑的抵抗力比其他国家低。相反，这个模式正源于这些国家的食品价格更低这个事实，因为这些国家之间的农业贸易壁垒更低。P459

数据也显示在相互认为的朋友关系中，当一个人变得更胖时，另外一个人的肥胖风险也急剧增加。P467

健康经济学

作者：[美] Jay Bhattacharya / [美] Timothy Hyde / [美] Peter Tu

出版时间：2019年12月

广西师范大学出版社 新民说

作者简介：

[美]杰伊·巴塔查里亚（Jay Bhattacharya），斯坦福大学医学教授，美国国家经济研究局研究员，斯坦福经济研究院高级研究员。他的研究领域主要集中于弱势群体在做健康决策时面对的约束。在加入斯坦福大学之前，杰伊曾效力于兰德公司、加州大学洛杉矶分校等机构。

[美]蒂莫西·海德（Timothy Hyde），耶鲁大学健康经济学和信息经济学博士研究生。

[美]彼得·杜（Peter Tu），哈佛大学经济学博士研究生。

内容简介：

这是一本全新又全面的卫生经济学教材，由斯坦福大学教授跟哈佛、耶鲁的博士生合写。内容包括：医疗服务的供需、保险的道德风险和逆选择、药物创新与卫生技术评估、卫生政策及世界三大卫生系统、人口老龄化、流行病和肥胖、行为健康经济学。

该书将经济学概念通过个人轶事、动画片、故事案例形象化，并将自己充满活力和想像力的教学风格从课堂转化到教材上。此外，该书非常全面，给教师提供一份现成的“菜单”，让他们轻松引导学生对健康经济学议题展开讨论。最后，它力图保持理论和政策之间的紧密联系，让学生和相关从业者建立理论基础，并进行实证研究和政策决策。

- End -

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