2023年12月1日14时45分许,福建泉州鲤城西湖街实施的“泉州市主城区污水处理提质增效及内沟河水质提升项目咨询服务采购”项目附属污水管道内发生一起作业人员淹溺事故,造成3人死亡,直接经济损失767.18万元。

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日前,泉州市应急管理局公布了该起事故调查报告。经事故调查组调查认定,泉州鲤城“12·1”较大淹溺事故是一起因作业人员违规作业、作业现场安全管理缺失、日常安全管理不到位、有关部门和属地政府职责落实不到位而导致的较大生产安全责任事故。

事故直接原因

事故发生的污水管段作业区上、下游正常污水水位高(满管运行)、水情复杂,作业人员没有根据实际情况在作业点上、下游管道各设置两道封堵,在下游检查井XHJ17503WJ0118的下游管口只放置一个气囊,且该气囊没有设置防滑动支撑措施。因下游污水水位高,造成下游管道水位顶托,导致未设置防滑动支撑的该道封堵气囊滑脱,最终导致管道内作业人员淹溺。

事故发生经过

2023年12月1日上午7时许,任*生班组一行5人(组长任*生、技术检测员邓*松、组员任*喜、任*军和李强)到达西湖街作业地点后,在西湖街西湖公园南大门停车场旁的道路作业区设置好临时围挡。

7时49分,邓*松将班前教育情况和作业地点发在“北峰(清淤)安全作业群”备案。随后由任*喜负责进入下水管道潜水放置气囊,任开军负责用水泵抽排作业区域管道内的污水,李*和组长任*生负责协助气囊充气,邓*松负责现场作业拍照。

中午12时许,作业区段管道内污水被抽干,任*喜和李*先后进入污水管道开始清障作业。

12时40分许,任*军也进入污水管道协助作业,任*生和邓*松2人在地面负责安全警戒。

14时45分许,因下游污水水位高,造成下游管道水位顶托,导致封堵气囊滑脱,污水灌入污水管道。

14时50分许,邓*松发现作业点上污水管网水溢出井口情况,连忙呼喊任*生过来察看现场。此时,福建瑞大建设有限公司现场管理黄*辉正好安全巡视至该作业点。黄*辉向任永生询问作业点班组其他人员去向。任*生回复有3名工人下井作业。黄*辉发现作业点井口有安全绳,他拉一下安全绳,发现安全绳另一头空无一物,结合现场情况判断发生事故,就立即向福建瑞大建设有限公司徐*贯报告该作业点发生事故,并电话告知厦门市鑫佰顺管道科技有限公司总经理苏长团事故有关情况。

经全力搜救,21时58分,3名作业人员陆续被搜寻到,经现场急救医生第一时间检查,3名作业人员均无生命体征。

调查报告中指出,本起事故在应急处置中存在涉事企业报警不及时、从业人员有限空间作业应急知识淡薄,不具备基本的安全常识、风险识别、应急处置及防护能力等问题。

责任单位主要问题

(一)事故单位

1.厦门市鑫佰顺管道科技有限公司,安全生产主体责任落实不到位,未层层落实全员安全生产责任制,将承接的“泉州市主城区污水处理提质增效与内沟河水质提升项目咨询服务采购”项目北峰污水处理厂片区部分区块相关作业违法分包给江西赛得利管道工程有限公司后,对该作业项目和作业人员日常安全管理不到位,对事故的发生负有主要责任。

2.江西赛得利管道工程有限公司,未严格组织落实有限空间作业风险辨识评估、现场安全监护、人员培训、配备合格的应急救援器材和个人防护用具、未规范设置封堵气囊等危险作业现场安全防护措施,对事故的发生负有主要责任。

3.福建瑞大建设有限公司,将承接的“泉州市主城区污水处理提质增效与内沟河水质提升项目咨询服务采购”项目北峰污水处理厂片区部分区块相关作业违法分包给厦门市鑫佰顺管道科技有限公司后,对该作业项目和作业人员日常安全管理不到位,对事故的发生负有责任。

4.浙江华东工程咨询有限公司,将“泉州市主城区污水处理提质增效与内沟河水质提升项目咨询服务采购”项目北峰污水处理厂片区部分区块相关作业违法分包给福建瑞大建设有限公司后,未有效督促其落实安全管理主体责任以及作业现场安全防范措施,对事故的发生负有责任。

5.中国电建集团华东勘测设计研究院有限公司,作为联合体的牵头方,未能协同成员方浙江华东工程咨询有限公司加强项目安全管理,致使该项目违法分包,现场安全管理措施落实不到位,对事故的发生负有责任。

(二)监理单位

晨越建设项目管理集团股份有限公司在其项目部配备的监理人员数量不符合合同要求,个别人员无相关监理资质;对监理人员的管理不到位,未严格要求监理人员建立巡查记录,对部分监理人员下井作业未旁站的情况失察失管;对该项目管理不到位,对承包单位安全防护措施落实不到位等问题督促、管理不够,对事故的发生负有责任。

(三)业主单位

1.泉州市政排水有限公司作为业主单位,对作业单位和监理单位的督促检查不到位,在明知监理单位未按合同要求配齐监理人员的情况下,未采取有效措施督促整改到位。

2.泉州水务集团有限公司对权属企业泉州市政排水有限公司开展安全生产督促、指导、检查不到位,未从作业审批、现场管理等各环节全面加强有限空间作业安全管控。

(四)有关监管部门和属地政府

1.鲤城区城市管理局未开展全面摸排,对西湖街排水管网的作业安全存在监管盲区。

2.泉州市城市管理局对泉州市主城区污水处理提质增效及内沟河水质提升项目的作业安全监管指导不到位。

3.鲤城区开元街道办事处未将作业单位在西湖街道路及其相关设施的管理养护作业纳入监管,存在监管盲区。

4.人建议移送司法机关

(一)3人因在事故中死亡免于追究责任

1.任*喜,男,江西赛得利管道工程有限公司下属的任永生班组工人。经查,任开喜安全意识淡薄,违反安全作业规定,在不具备安全作业条件的情况下违章作业;未严格按照气囊封堵作业安全操作规程的要求对污水管道进行安全封堵,致使封堵气囊脱落后作业人员淹溺,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免于追究其刑事责任。

2.李*,男,江西赛得利管道工程有限公司下属的任永生班组工人。经查,李强安全意识淡薄,违反安全作业规定,在不具备安全作业条件、未登记备案的情况下违章作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免于追究其刑事责任。

3.任*军,男,江西赛得利管道工程有限公司下属的任永生班组工人。经查,任开军安全意识淡薄,违反安全作业规定,在不具备安全作业条件的情况下盲目进入污水管道协助清障,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免于追究其刑事责任。

(二)4人建议移送司法机关处理

1.任*生,男,江西赛得利管道工程有限公司下属的任永生班组班组长。经查,任*生在明知道李强未登记备案的情况下,仍然安排李强和任开军开展地下有限空间作业;未督促任开喜、李强和任开军落实安全防护措施且未做好全程持续监护,对事故的发生负有直接责任。建议移送司法机关追究其刑事责任。

2.邓*松,男,江西赛得利管道工程有限公司下属的任永生班组工人。经查,邓*松未按相关要求做好有限空间作业全程持续监护,擅离职守,对事故的发生负有直接责任。建议移送司法机关追究其刑事责任。

3.苏*团,男,厦门市鑫佰顺管道科技有限公司总经理、实际控制人。经查,苏*团将承接的“泉州市主城区污水处理提质增效与内沟河水质提升项目咨询服务采购”项目北峰污水处理厂片区部分区块相关作业违法分包给江西赛得利管道工程有限公司后,对该作业项目和作业人员日常安全管理不到位,建议移送司法机关追究其刑事责任。

4.胡*前,男,江西赛得利管道工程有限公司主要负责人、实际控制人。经查,胡*前未认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产职责;未严格组织落实有限空间作业风险辨识评估、现场安全监护、人员培训、配备合格的应急救援器材和个人防护用具、未规范设置封堵气囊等危险作业现场安全防护措施,对事故的发生负有主要责任。建议移送司法机关追究其刑事责任。

此外,调查报告还对有关的企业人员、公职人员、有关责任单位等做了相应的调查处理建议,详情见调查报告原文。

事故整改和防范措施

(一)压紧压实企业安全生产主体责任。明确业主单位在项目中的安全生产职责和应尽义务;对施工人员进行有针对性的安全教育和培训,提高施工人员的安全意识和操作技能;加强对有限空间施工的安全监管,确保施工单位按照规范进行操作。

(二)严格落实部门安全监管责任。进一步落实市政项目、建设工程、市政设施运维等涉及地下有限空间作业的安全监管职责;对业主单位的履职情况进行定期检查和评估;加强对项目转包、分包的管理,严格审查承包单位的资质和能力。

(三)强化落实党委、政府安全生产属地管理责任。

有限空间作业一定要做好

现场安全管理和监护

以下“三字诀”要牢记!

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