2024年8月30日下午，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）重磅公布了4部最新临床实践指南。

在房颤中心专家委员会指导下，苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院特邀上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授、于怡驰博士、赵铭哲博士团队，对《2024 ESC心房颤动管理指南》进行要点详细解读。

2024年8月30日，ESC发布了《2024 ESC与EACTS合作制定心房颤动管理指南》，该指南是对《2020 ESC与EACTS合作制定心房颤动管理指南》的整合与更新。暌违4年，心房颤动（房颤）的管理方面取得了长足的进步，拥有了更多新的循证医学依据。新的指南内容较多，全文一共101页，针对房颤患者管理措施提出了79项建议，这些内容对我国房颤患者管理有重要的借鉴意义，将推动我国相关临床实践的发展。我们对一些重点更新内容做出汇总，并进行简要解读，以供与大家分享与指摘。

AF - CARE路径概括了房颤的综合管理

AF - CARE路径是2024年ESC《心房颤动管理指南》提出的一种综合管理路径，包括[C] Comorbidity and risk factor management（合并症与危险因素管理）、[A] Avoid stroke and thromboembolism（避免卒中与血栓栓塞）、[R] Reduce symptoms by rate and rhythm control（通过控制心率与节律减轻症状）、[E] Evaluation and dynamic reassessment（评估与动态再评估）四个方面，其特点和优势包括：具有综合性、强调个性化、以患者为中心、鼓励多学科团队合作、强调定期的评估和动态调整、以预防为导向并基于循证证据基础。

值得注意的是，AF-CARE在并发症和危险因素管理（C）中，对于体重控制（降低10%）和酒精摄入（≤3标准杯或≤30g酒精）提出了具体的要求。

房颤卒中风险评分修改

在最新指南中，房颤卒中风险评分中去掉了性别一项（Sc），原因是女性性别是一个依赖年龄的卒中风险修正因素，而不是一个单独的风险因素。性别的纳入使得临床实践对医疗专业人员和患者而言更加复杂，也忽略了那些自我认同为非二元性别、跨性别或正在接受性激素治疗的个体，所以最新指南采用了CHA2DS2-VA评分。工作组建议，对于CHA2DS2-VA评分为2分或以上的患者推荐使用口服抗凝药物，对于CHA2DS2-VA评分为1分的患者应当抗凝，并采取以患者为中心的多学科共同制定的管理方式。

房颤患者的抗凝药物治疗

最新指南指出，除非患者符合直接口服抗凝药（DOAC）的特定标准，一般不建议DOAC减量(III, B)；对于长期稳定服用维生素K拮抗剂（VKA）、年龄≥75岁且合并服用多种药物的患者，不建议切换为DOAC（IIb, B）。在房颤导管消融手术的围术期，推荐不间断口服抗凝药物预防缺血性卒中及栓塞（I, A）。不建议在DOAC基础上增加抗血小板药物预防缺血性卒中或栓塞（III, B）。而对于慢性冠心病或血管疾病患者，不建议加用抗血小板药物超过12个月(III, B)。

房颤患者的出血风险评估

在房颤患者出血风险评估方面，最新指南做出了较大改动，摒弃了使用HAS-BLED等特定评分指导抗凝的策略（III, B），而是主张评估可纠正的出血危险因素（如血压控制、酒精摄入、抗血小板药物和抗凝药物的规范应用等），来进行抗凝决策（I, B）。

房颤左心耳封堵术治疗的更新

在最新指南中，外科左心耳封堵术（LAAO）的证据等级有所提升（基于LAAOS III）研究，而经皮LAAO的证据等级没有发生变化（II, B），原因是在VKA时代的两项随机对照试验（RCT）中，与华法林相比，使用Watchman设备进行LAAO在复合终点（心血管或不明原因死亡、系统性栓塞和卒中）方面显示出相似的效果，但在降低出血性卒中风险方面具有优势。而随着DOAC的出现，其在预防卒中方面的效果不逊于华法林，且出血风险更低。目前的研究表明，对于具有高血栓栓塞风险且存在OAC禁忌证的患者，经皮LAAO可能是合理的选择，但需要更多的RCT来提供更为有力的证据。

房颤抗心律失常治疗的更新

在房颤的抗心律失常治疗方面，最新指南主要在药物治疗和消融治疗两方面进行了更新。在药物治疗方面，对于房颤患者，推荐进行心率控制治疗（I, B）。心率控制治疗可在急性情况下作为初始治疗手段，或者作为节律控制治疗的辅助手段，也可以作为减轻房颤症状的唯一治疗策略。对于房颤且左心室射血分数（LVEF）大于40%的患者，推荐使用β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米或地高辛作为控制心率和减轻症状的首选药物（I, B）。

在导管消融与外科消融方面，导管消融被推荐为阵发性房颤的一线治疗选项（由原本的IIa, B提升为I, A推荐）。具有房颤相关性心动过缓或房颤终止时窦性停搏的患者也应考虑房颤消融以缓解症状及避免起搏器植入（IIa, C）。外科胸腔镜与联合消融在治疗阵发性房颤中等级下降（从IIa, B降低至IIb, B推荐），而在治疗持续性房颤中等级上升（从IIb, B上升至IIa, B推荐）。另外，二尖瓣外科手术术中合并进行房颤外科消融推荐等级上升（从IIa, A至I, A推荐）。

房颤的人群管理策略建议

新指南提出了针对房颤的筛查策略：建议对年龄≥75岁或有CHA2DS2-VA危险因素的≥65岁人群进行无创性心电检查筛查房颤（IIa, B）。

| 新建议

|该做与不该做

李毅刚教授

上海交通大学医学院附属新华医院

主任医师，二级教授，博士生导师，德国歌德大学(J. W. Goethe University)医学博士。上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科主任。ISHNE理事、FACC委员、FHRS委员、FESC委员、FEHRA委员、APHA委员、APHRS委员。上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，上海卒中学会副会长、心血管内科分会主任委员，上海市房颤中心专家委员会主主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心电生理和起搏分会常委。《Annals of Noninavasive Electrocardiology》副主编。《BMJ》、《European Heart J》、《European Journal of Pharmacology》、《Signal Transduction and Targeted Therapy》、《Chinese Medical Journal》、《中华心血管病杂志（网络版）》等十余个知名杂志编委、通讯编委或审稿人。发表研究论文280余，其中SCI收录201篇；主编专著3部，包括国内首部《室性心律失常学》。主持2项国自然重点项目、5项面上项目和多项省部级、局级项目。获得省部级二等奖5项、三等奖6项及多项荣誉。获批专利3项，实用新型5项。

于怡驰博士

上海交通大学医学院附属新华医院

医学博士，主治医师；上海市卒中学会会员。擅长心律失常介入领域的相关临床工作，内容涵盖快速型心律失常射频消融（包括房颤、室上速、室早等）、起搏器/ICD/CRT治疗、左心耳封堵术等。毕业于上海交通大学医学院临床医学八年制（法语班），曾赴法国里尔大学医学院进修学习并担任外籍住院医师（DFMS），获上海市优秀毕业生。研究方向：心脏电生理与心律失常。近年来以第一作者在Free Radical Biology and Medicine等杂志及核心期刊发表文章多篇，目前主持交大医工交叉青年项目1项，参与国自然项目多项。

赵铭哲博士

上海交通大学医学院附属新华医院

医学博士，主治医师。研究方向：心脏电生理与心律失常。擅长心律失常、心力衰竭等疾病的临床治疗工作。近年来以第一作者或共同作者在J Cardiovasc Electrophysiol等杂志发表SCI文章多篇，参与国家自然科学基金及省、市级科研项目多项。

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