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掌握最新的诊疗策略与管理建议~

整理：静心

在欧洲心脏病学会（ESC）2024年会上，慢性冠脉综合征（CCS）指南时隔五年再次重磅公布。这篇指南标志着理念上的重大跨越，它基于生理病理学，完善了CCS的新定义，并提出了一套四步走的诊疗策略。

特别值得注意的是，该指南重点关注了特殊人群的管理，如心力衰竭（HF）和非阻塞性冠状动脉疾病/可证实的缺血（ANOCA/INOCA）患者。

现将新增内容整理如下，以飨读者~

图1：2024ESC CCS指南

即将公布

30项热线研究、5部指南！

2019年版ESC指南中 [1] ，引入了“慢性冠状动脉综合征（CCS）”这一新术语，用以描述在稳定期，特别是急性冠状动脉综合征（ACS）之前或之后的冠状动脉疾病（CAD）的临床表现。CAD被定义为一种病理过程，其核心特征是心外膜动脉中粥样硬化斑块的积聚，无论这些斑块是否构成阻塞性影响。

基于扩展的病理生理学概念， 新版指南提出了一种新的、更为全面的CCS定义，即CCS被视为一系列由于冠状动脉和/或微循环慢性疾病相关的结构和/或功能改变而引起的临床表现或综合征。 这些改变可导致心肌需求与血液供应之间出现暂时性、可逆性的不匹配，进而引发灌注不足（即缺血）。

这种缺血状况通常由运动、情绪或其他压力因素诱发，可能表现为心绞痛、其他胸部不适、呼吸困难，或是无症状。尽管慢性CAD在长期内可能保持稳定，但它们通常呈现出进行性发展的态势，并可能随时因ACS的发展而变得不稳定。

CCS诊疗分四步走！

Step1：初始评估

需重点关注CCS的症状与体征，同时区分非心脏性胸痛的各种原因，并排除ACS。为此，应执行12导联静息心电图（ECG）、基本血液检查，并根据个体情况，选择性地进行胸部X光成像和肺功能测试。具体更新的重点内容如表1所示。

表1：初始评估的新增推荐内容

Step2：进一步评估

需进行心脏检查，包括静息时的超声心动图检查，以排除左心室（LV）功能障碍和瓣膜性心脏病。随后，建议评估阻塞性CAD的临床可能性，以便指导是否推迟或转诊患者，进行进一步的非侵入性和侵入性测试（如表2）。

表2：进一步评估的新增推荐内容

Step3：确认诊断和评估事件风险

进行诊断测试，以确立CCS的诊断，并评估患者未来发生相关事件的风险（如表3、4）。

表3：CCS诊断的新增内容

表4：关于不良事件高风险的定义建议

Step4：采取调整生活方式和风险因素的措施，并结合使用能够改善病情的药物

通常需要联合应用抗心绞痛药物。如果症状对药物治疗无反应或存在高危阻塞性CAD，则应考虑进行冠状动脉血运重建。若已排除阻塞性CAD但症状仍然存在，则应考虑冠状动脉微血管疾病和血管痉挛的可能性（如表5）。

表5：CCS患者治疗方法新增推荐内容

这两类特殊人群需重点管理！

在过去几十年里，针对伴有CAD和HF的特定患者群体，最佳评估和治疗策略取得了显著进展。特别是对于射血分数降低的HF（HFrEF）患者和射血分数保留的HF（HFpEF）患者，药物治疗已显示出显著改善预后的效果（如表6）。

表6：伴有CAD和HF的特定患者群体的管理建议

冠脉造影显示ANOCA的患者中，相当一部分存在INOCA，其患病率根据所进行的应激测试不同，在10%-30%之间波动。这类患者的心肌缺血和心绞痛可能由冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和/或冠状动脉痉挛引起。

然而，这些状况很少得到正确诊断，导致患者无法获得针对性治疗，进而造成心绞痛反复发作、生活质量下降，以及短期和长期的心血管不良后果。因此，因此，新版指南针对其诊断和管理提出了推荐意见（如表7）。

表7：关于ANOCA/INOCA的诊断和管理建议

参考文献：

[1]2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.Eur Heart J,2019:00,1-71.

医学界在英国伦敦2024ESC大会现场

图：开幕式第一天

责任编辑：叶子

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