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尽可能减少患者身体负担的同时保持长期疗效，让患者早日回归社会。

撰文丨文慧

数十年来，心脏病一直是人类健康的“头号杀手”。其中，心脏瓣膜病是主要威胁之一，仅中国就估算有2500万患者[1]。在多个国家，心脏瓣膜手术已成为所有心血管外科手术里占比最高的手术病种。日本顶尖的心血管外科是如何治疗和管理心脏瓣膜病患者的？被誉为“日本心脏瓣膜手术第一人”的顺天堂医院心血管外科主任教授田端実与医学界智库分享了相关经验。

最佳治疗方案因人而异，

从所有选项中与患者一起作出选择

随着社会发展，心脏瓣膜病的病因发生了明显变化，发达国家以钙化及退行性病变为主，发展中国家则仍旧是风湿性病变占主要位置。

日本的数据体现了这一点。田端実教授介绍，在日本，瓣膜病的发病率也正在上升，约为1.5%，患病人数约190万人。其中，由于钙化引起主动脉瓣狭窄和退行性二尖瓣关闭不全较为常见；由于先天性主动脉瓣疾病、心房颤动和心肌病，二尖瓣和三尖瓣关闭不全也在增加；风湿性瓣膜病则日渐减少，占比不到5%。

老龄化导致了钙化及退行性病变的快速增长，大约70%日本接受瓣膜病手术的患者年龄在70岁以上。但瓣膜病也并非老人专属，田端実注意到，“没有症状，通过体检被诊断出瓣膜病的年轻人也越来越多。我们位于东京市中心的医院接诊的病例中，30岁-50岁需要手术的年轻患者并不少。这或许与患者的年龄和所处的地域相关。”

随着技术的进步，瓣膜病患者在治疗上面临着很多选择，比如：药物治疗还是手术治疗？外科手术还是导管手术？微创手术还是胸骨切开手术？瓣膜修复成形还是瓣膜置换？机械瓣还是生物瓣……

患者的需求因人而异。例如，对于超高龄（85岁以上）的患者，做手术并不一定是最佳选择。田端実往往会问患者几个问题：未来的人生是你自己的，你想怎么去度过？是想能够健康地活10年,看到孙辈慢慢成长？还是想安安静静再活个两三年就满足？是即使活动量减少也想更长寿？还是说即使短暂也希望每天能领着狗出去散步？

这并不是给患者“炖鸡汤”。田端実认为，年龄越大手术风险越大，术前全面的老年医学评估和脆弱性评估非常重要。与其从医生的角度将手术强加于患者，不如把所有的选择项都告诉患者之后，尊重患者自己的独立选择权。每位患者的生活目标和生活方式都是不一样的，制定治疗计划要综合考量。

机械瓣和生物瓣怎么选？80%以上的日本患者选择了生物瓣。生物瓣不用长期服用抗凝药物，但是生物瓣的使用寿命为10-20年，年轻患者再次手术不可避免。最近，当生物瓣退化时，使用导管再次手术已成为一种新的选择项。

一名患者34岁时在外院置换了21mm的生物瓣，14年后，48岁的他因再次发生狭窄找到了田端実。“他才48岁，未来的路还很长，而且他体格也很健壮，将来再次更换的可能性较低，我建议他换机械瓣，为庞大的身体提供充足的血流量。”但是，患者表示他不想终身服用华法林，哪怕可能将来又需要接受第三次手术，最终他仍选择了换生物瓣。

尊重患者意愿，田端実给他换上了生物瓣，但是并没有使用原来21mm的瓣膜，而是进行了创新——将瓣环扩大，使用了27mm的瓣膜，下次患者再需要手术，可以有足够的空间进行导管置换，无需再开胸。

“年轻患者使用生物瓣，必将需要再手术，我们的手术方案不仅要适合当下，还一定要考虑到患者的未来。”田端実说。

还有一位患者让田端実印象深刻。患者50岁左右，是一名足球裁判，身材高壮。如果瓣环的尺寸是23mm，那么做微创手术时只能置换23mm的瓣膜，但依照其体格，将瓣环尺寸扩大，放入27-29mm的瓣膜是更好的选择，这也有利于以后做导管手术。

但当两个方案放在患者面前，患者并没有选择田端実认为的更优解。患者表示，27-29mm的方案确实对未来更好，但是复杂的瓣环扩大手术需要将胸骨切开，这就需要较长的恢复时间。当前他的工作非常忙，有很多比赛等着他，因此，即使10年后要再开胸，也想现在选一个能让人快速恢复以便尽快投入工作的方案。

“作为医生，我们要做的是把所有的选择给到患者，并详细解释各个方案利弊，帮助他根据自身情况做决定。我们再将这个选项做到最好。”田端実表示。“我们的目标是提供符合患者生活方式和健康目标的个性化护理。”

90%微创，小伤口大获益

最后一名患者选择的手术方法是MICS（微创心脏手术）。内窥镜下MICS或机器人辅助手术，不需要切开胸骨，切口仅3厘米左右。患者创伤小、疼痛轻、恢复快，住院时间短，还能避免发生胸骨并发症。而且通过高清内窥镜，外科医生可以清楚地看到瓣膜，手术质量亦可提升。但MICS也有一些缺点，与开胸手术相比，心脏停跳的时间会更长。这就对硬件设施、外科医生、麻醉医生、体外循环团队以及护士都提出了更高要求，缺乏经验和设施的团队，无法充分发挥MICS的优势。

田端実介绍，日本每年的瓣膜手术约有3万例，其中开心手术（指需要打开心脏的外科手术）1.8万例，经导管主动脉瓣置换术（TAVI）1.2万例。开心手术中，MICS越来越普遍，大约20%-30%的瓣膜手术运用了这项技术。但在田端実团队，不管是主动脉瓣还是二尖瓣手术，MICS的使用率是90%！远远超过日本全国平均水平。

上文案例里，田端実多次提及要为患者下次导管手术留出机会。他解释道，使用生物瓣膜的患者可能会因为瓣膜退化而需要再次手术。对于需要再次手术的高龄患者，会考虑采用低侵入性的瓣中瓣（valve-in-valve）TAVI。但是，如果最初的外科主动脉瓣置换（SAVR）没有考虑到瓣中瓣的情况，就可能发生不适宜的情况。比如生物瓣膜太小，无法容纳足够尺寸的经导管瓣膜，或者冠状动脉与生物瓣膜太近，增加了阻塞风险。如果瓣中瓣不适合，就需要再次开胸进行SAVR。因此，在第一次SAVR选择生物瓣膜时，医生就应该为患者考虑下一次治疗或下下一次治疗的手术方式。

TAVI（经导管主动脉瓣植入术），这种手术不用开胸，也不用体外循环将心脏停跳，而是用导管经股动脉或者心尖进行人工主动脉瓣置换。

“TAVI为主动脉瓣狭窄症的治疗带来了革命性的变化，特别是高龄或高风险患者。”田端実介绍，在日本，TAVI已在200多个医疗机构广泛采用，成为80岁以上高龄主动脉瓣狭窄症患者的标准治疗方法。这种技术成功率高，死亡率和并发症显著减少，患者能够迅速恢复并回到日常生活中。

但是并不是所有的患者适用TAVI。田端実说，TAVI也有不足，最主要的问题体现在耐久性，一般只有10年，而TAVI之后再次进行TAVI（TAV-in-SAV）存在许多解剖学限制，目前仅知道短期效果。因此，能不能进行TAVI，需要全面考虑患者的预期寿命（还能活多少年）、手术风险、主动脉瓣的解剖条件，以及其他心脏病情况。

心脏是手术刀最后攻克的人体“禁区”，心血管外科也被誉为外科皇冠上的明珠。心血管外科手术是所有手术中最复杂、难度最大的一类。因此，心血管外科领域的微创发展也一直远低于其他外科领域。不管是MICS还是TAVI，都被认为是高难度的手术，只有少部分医生能做到。作为既能开刀也拿得起导管的“复合型外科医生”，田端実还擅长机器人辅助心脏手术、TEER（经导管二尖瓣缘对缘修复术）等多种微创技术。田端実表示，什么方法能让患者痛苦更小，医生就要为之努力。

团队协作，让患者早日回归社会

任由瓣膜病发展，会危及生命。以主动脉瓣狭窄为例，患者可能长期无症状，但一旦出现症状，如不及时干预，每年死亡率可达25%，3-6个月内会有高达3%的患者发生猝死，平均生存期仅有2-3年[2]。关键时刻，手术可以说是救命之举。

但在田端実看来，手术并不仅仅是单纯让生命得到延长，尽可能减少患者负担的同时保持疗效，让患者早日回归社会才是他和团队的使命。

使命的达成，“需要团队从术前到术后每个阶段共同努力。”田端実说，“通过详细的术前评估、细致的术中护理以及结构化的术后管理，一起为患者提供最佳结果。”

术前诊断的重要性不言而喻，诊断错误就无法进行正确的治疗。田端実表示，他非常重视心脏超声、CT等影像诊断专家的意见，并致力于先进的影像设备或技术的更新，如4D flow MRI（四维血流磁共振成像）等。如果患者的当前状态不适宜手术，术前还会加入内科治疗、康复训练的内容。

在手术中，也不仅仅是外科医生在单打独斗，还需要专门从事心脏手术的麻醉科医生、临床工程师、护士的力量。

术后的结构化管理，更是囊括了心内科医生、康复专家、物理治疗师、护士等多个团队。如果患者有心脏以外的疾病，还需要与其他科室的专家合作共管。

“心脏康复对于手术后的快速恢复是必不可少的。我们鼓励患者进行物理治疗、营养指导以及定期的随访”。田端実介绍，一些患者，主要是独居高龄老人，会转到康复中心/医院；较为年轻的、身体状况较好的、有家人陪护的患者则可以参加门诊程序，定期检查，居家康复。

“我在两家医院进行手术，两家医院都有非常优秀的心脏团队，而且都是优秀的综合医院，拥有其他科室专家也是我们的优势。”田端実再次强调，“心脏手术的成功不仅仅取决于心血管外科医生的能力。”

专家简介

田端実

顺天堂医院 心血管外科 主任教授

虎之门医院 循环器中心外科 特任部长

北京大学医学部 客座教授

田端実教授1999年毕业于东京大学医学部，2021年被任命为顺天堂大学心血管外科主任教授，目前是日本心血管外科领域的领军人物。

田端教授执刀25年，临床经验十分丰富，在日本享有“日本心脏瓣膜手术第一人”的美誉，他可以通过外科手术及导管治疗两种方式治疗心脏瓣膜病，并为每一位患者提供最合适的微创治疗。截至2023年底，田端教授共执刀心脏和大动脉手术4743例，被称为引领新时代的“复合型外科医生”。

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参考文献：

[1]Yang Y，Wang ZW，Chen Z，et al．Current status and etiology of valvular heart disease in China：a population-based survey［J］．BMC Cardiovasc Disord，2021，21（1）：339．DOI：10.1186/s12872-021-02154-8．

[2]马晓腾,吕赛,孙岩,等.无症状重度主动脉瓣狭窄的保守治疗与手术治疗[J].中国介入心脏病学杂志,2020,28(11):6.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2020.11.008.

责任编辑：叶子

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