导读

骨是肺癌常见转移部位，肺癌骨转移约占肺癌转移患者的30％-40％，骨转移常预示患者生活质量下降和生存期缩短的不良预后。及时有效治疗、预防病理性骨折、增加功能和活动能力，对改善患者的生活质量、延长患者生存期具有至关重要的作用。基于此，《中国肺癌骨转移临床诊疗指南（2024版）》近期在《中国胸心血管外科临床杂志》发布。该指南在《肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）》的基础上修订并升级为指南，采用GRADE方法评价证据质量、GRADE推荐作为推荐强度分级标准，针对肺癌骨转移多学科诊疗模式（MDT）提出12条推荐意见，以期规范日益发展的骨改良治疗，提升肺癌骨转移综合诊疗水平，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。医脉通特邀共识主编之一、首都医科大学宣武医院胸外科支修益教授进行解读。

诊断

推荐1：

对于确诊肺癌患者且有骨转移高危因素，初筛应首选放射性核素骨显像（BS），特别是有骨转移的高危人群（如骨痛、高钙血症、高碱性磷酸酶、脊髓压迫症状等）（1A）。

推荐2：

对于初筛BS阳性的肺癌患者，有必要行CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层显像/计算机断层显像（PET/CT）或骨活检进一步评估转移病灶，进一步明确诊断（2A）。

推荐3：

肺癌如仅出现孤立性骨破坏病灶，应积极行病灶骨活检；如确诊肺癌，伴全身多发骨破坏，则不必进行骨活检（1A）。

图1 肺癌骨转移的诊断流程

治疗

推荐4：

对确诊肺癌骨转移患者，推荐MDT，个体化制定综合治疗方案（1A）。

推荐5：

对确诊肺癌骨转移患者，如无禁忌证，均推荐应用骨改良药物治疗（1A），但不推荐常规使用骨改良药物作为预防性治疗（2B）。

推荐6：

如无禁忌，推荐双膦酸盐或RANKL抑制剂降低肺癌骨转移患者的骨相关事件（SREs）风险（1A）。

推荐7：

正在接受双膦酸盐治疗的患者，如出现二次SREs不建议立即停用双膦酸盐（1B），也可以考虑换用RANKL抑制剂或另外一种双膦酸盐（2B）。

推荐8：

在接受骨改良药物前后，均应常规检查口腔，以降低颌骨坏死（ONJ）风险（1B）。

推荐9：

对于多发性骨转移患者，应优先考虑全身系统治疗和及早、持续、有效地进行阶梯镇痛（1C）。

推荐10：

对经全身治疗后仍无法改善的顽固性骨痛、病理性骨折和脊髓压迫的患者，局部体外放射治疗，特别是立体定向放射治疗（SBRT）应作为首选治疗（1B）。

推荐11：

对于全身治疗有效、但局部或孤立性骨转移病灶、有脊柱受累的患者，可在外科充分评估的情况下进行外科干预（2B）。

推荐12：

对于肺癌溶骨性骨转移病灶，可使用消融联合骨成形术（骨水泥）的介入治疗，控制转移病灶的同时恢复骨结构的稳定性（2B）。

【专家点评】

专家简介

支修益 教授

  • 首都医科大学肺癌诊疗中心主任

  • 清华大学临床医学院肺癌中心主任

  • 首都医科大学宣武医院胸外科首席专家

  • 北京清华大学长庚医院胸外科首席专家

  • 中国控制吸烟协会副会长

  • 中国癌症基金会副秘书长

  • 中国胸外科肺癌联盟主席

  • 中国抗癌协会科普部部长

  • 北京医学会胸外科分会创始主任委员

  • 中华医学会胸心血管外外科分会常委

  • 北京医学教育协会胸外科分会主任委员

  • 北京爱谱癌症患者关爱基金会副理事长

  • 《中国胸心血管外科临床杂志》副主编

  • 中国医药教育协会肺癌医学教育委员会主任委员

随着医疗技术的进步，在肺癌骨转移的筛查和诊断过程中，影像学和核医学扮演着重要角色，BS是首选的筛查工具，MRI与PET/CT成为确诊的主要手段。在治疗方面，各种治疗方法的优化，尤其是骨改良药物在临床试验中的不断进展，为患者提供了更多选择。此外，针对SREs的更有效预防和管理，以及MDT模式理念的推广，使得新版指南应运而生。

MDT模式是新版指南的一个重要组成部分。肺癌出现骨转移时即为全身性疾病，临床医生综合考虑患者的机体状况、肿瘤病理学类型、病变累及范围和发展趋势，采取MDT模式，将全身治疗、局部治疗和镇痛治疗的顺序及合理搭配，制定个体化综合治疗方案，获得更好的治疗效果。指南推荐以肺癌的全身治疗为主，同时联合骨改良药物预防和延缓SREs的发生。对症止痛治疗遵循三阶梯止痛治疗原则，有效缓解疼痛，改善患者生活质量。此外，包括手术和放疗在内的局部治疗，可以更好地控制骨转移相关症状。

新版指南还对骨改良药物的进展及依据进行了更新。骨改良药物的是一类旨在缓解因骨转移引起的SREs药物的总称，主要包括双膦酸盐类药物和RANKL抑制剂。双膦酸盐类药物作用于成熟的破骨细胞，通过双磷酸盐的聚集使其受损，从而减轻骨破坏效应。目前，双膦酸盐类药物已经发展至第三代，以唑来膦酸、伊班膦酸钠和因卡膦酸二钠为代表，相比前两代，除减轻症状、延缓SREs获益外，还可显著降低高钙血症风险、提升骨密度、改善骨代谢。RANKL抑制剂可靶向抑制破骨细胞的分化、活化，打破癌症骨转移的恶性循环过程。目前已有研究表明，在延迟SREs发生的时间上，RANKL抑制剂比双膦酸盐类药物更优秀。

另外，癌痛是肺癌骨转移最主要的症状，癌痛的治疗也是肺癌骨转移患者药物治疗的重要一环，特别是多发性骨转移患者，应当根据患者的病情、身体状况、疼痛部位及特点给予综合治疗手段。

《中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版)》的发布，是我国肺癌骨转移诊疗领域迈向新里程碑的重要标志。期待《指南》的普及与实施，以提高我国肺癌骨转移的诊疗效果，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。

编辑：Squid

审校：支修益 教授

排版：Yian

执行：Faline

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