李立新教授和姚启恒教授就SGLT2i在心衰中的应用及心衰合并高钾血症管理分享观点及临床经验。
心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的终末阶段。随着人口老龄化趋势的加剧以及慢性疾病的普遍化，心衰的发病率与死亡率居高不下，给个人和社会带来了沉重的负担。同时，心衰患者常合并高钾血症，高钾血症增加了心衰患者的死亡风险和再住院风险，因此，将血钾水平控制在理想范围内直接关系到心衰患者的预后。
近年来，多项大型临床研究证实钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险，已被指南推荐用于全射血分数心衰治疗[1,2]。而口服钾结合剂问世，也为心衰合并高钾血症的管理提供了有力武器。在2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，医学界特邀南京医科大学李新立教授和香港大学深圳医院姚启恒教授就心衰药物治疗和心衰合并高钾血症管理发表真知灼见，并分享临床经验，以期提高心衰管理水平，进一步改善患者预后。现整理如下，以飨读者。
CAMEO-DAPA研究进展解读
李新立教授介绍了此次ESC大会上公布的CAMEO-DAPA研究[3]的最新进展，该研究探讨了使用SGLT2i治疗对射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的体脂的影响及体脂与血流动力学的关系。研究结果显示，在HFpEF患者中，与安慰剂相比，SGLT2i能降低体脂，尤其是躯干脂肪；同时躯干脂肪的减少与肺毛细血管楔压（PCWP）的降低相关。
李新立教授表示，SGLT2i不仅作为降糖药的地位稳固，其在心脏保护方面的卓越表现更是令人瞩目，尤其是在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者群体中，SGLT2i能显著降低心血管死亡或心衰恶化风险。目前，HFpEF的发病机制尚不清楚，有研究显示肥胖患者的脂肪，特别是内脏脂肪增加会损害心脏功能及血管结构，在HFpEF的病理生理过程中发挥重要致病作用。鉴于肥胖管理的长期性和复杂性，结合生活方式干预与药物治疗的综合策略尤为关键。CAMEO-DAPA研究提示SGLT2i或能有效调节体脂，这为肥胖相关HFpEF患者，特别是女性群体，提供新的治疗策略。
最后，李新立教授强调，根据国内的研究数据显示，SGLT2i在HFrEF患者中的应用率已高达85%，这一比例远超欧美国家，反映了近年来我国在心衰管理上的巨大进步。
近三年，
香港地区SGLT2i使用率显著增长
姚启恒教授表示 SGLT2i 在心衰治疗领域的应用范围正不断扩大。回顾香港地区的相关数据，自 2020 年以来，每年新增心衰患者约为 1 万~ 1.3 万人。但在 2020 年，仅有不足 10% 的心衰患者接受了 SGLT2i 治疗，而到了 2023 年，这一比例已接近 50% 。虽然香港地区每年新增的心衰患者数量相对稳定，但 SGLT2i 的使用覆盖率已得到显著提高。尽管与大陆地区心衰患者中高达 85% 的 SGLT2i 的使用率相比，香港地区的数据略显逊色，但姚启恒教授强调， 50% 的使用率已反映了香港地区在心衰管理上的长足进步。
中国心衰合并高钾血症现状与治疗新策略
高钾血症是临床上常见的电解质紊乱，其损害肌肉功能和心肌的兴奋性，并可能导致致命性的心律失常和心源性猝死。在心衰患者中，多种常用药物可能会增加高钾血症风险，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，保钾利尿剂、非甾体类抗炎药等。李新立教授表示中国心衰患者螺内酯使用率达到85%，这一数字高于欧美国家水平。在我国北方部分医院，其使用率更是攀升至100%。螺内酯作为心衰治疗中的重要药物，其广泛应用无疑为众多患者带来了治疗获益，但与此同时，其高使用率也伴随着高钾血症风险的显著增加。
为了进一步研究我国心衰合并高钾血症的特征和疾病规律，李新立教授介绍目前正通过全国近50家示范中心对高钾血症发生及管理情况进行筛查。初步数据显示北方地区的高钾血症的发生率高于南方地区，这可能与两地的饮食结构和心肾功能差异有关。目前数据收集和分析工作仍在进行中，预计将完成1500例高钾血症患者的筛查。届时，将对这些数据进行系统整理，公布相关调查结果。
在谈及心衰合并高钾血症治疗时，李新立教授表示，RAAS抑制剂类药物是心衰患者的基石用药，临床上高钾血症是导致心衰患者减量、停用RAAS抑制剂的主要原因之一，削弱了这些药物带来的生存获益。在心衰合并高钾血症的早期可以联合口服钾结合剂治疗。口服钾结合剂治疗在有效控制血钾的同时，能确保心衰患者RAAS抑制剂的剂量达标和规范应用，保护患者的心肾功能。目前，口服钾结合剂已成为临床心衰合并高钾血症新的治疗策略。
姚启恒教授分享心衰合并高钾血症
管理经验和团队最新研究
如何能做好心衰合并高钾血症的管理，姚启恒教授表示临床上心衰患者合并高钾血症比较常见，是一个非常值得关注的问题。心衰患者血钾升高的原因很多，除了饮食因素外，治疗药物也是一个重要原因。多项国际研究结果显示，在使用RAS抑制剂[包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻断剂（ARB）]的患者中，有5%~10%会发生高钾血症。如果这些患者同时使用螺内酯，发生高钾血症的风险可能会上升至20%~50%。这表明当前心衰治疗中，同时使用RAS抑制剂和螺内酯类药物，高钾血症的发生率将显著提高。有研究显示，一旦心衰患者合并高钾血症，不仅会进一步损害肾功能，还会增加心血管事件的发生率，包括心血管死亡和心衰再住院风险。因此，如何有效降低高钾血症的发生率，对于心衰患者的管理具有重要意义。
姚启恒教授分享了其研究团队近期发表的学术研究，研究发现在糖尿病患者（约20%~30%合并心衰）中，血钾水平>6mmol/L的比例为1.8%，血钾水平>5mmol/L的比例约5%。值得注意的是，在2年的随访期间，与二肽基肽酶-4（DPP4）抑制剂相比，使用SGLT2i治疗可显著降低严重高钾血症发生率达29%（HR 0.71，95%CI：0.58-0.88，P<0.01）[4]。由此推测，SGLT2i或能降低心衰患者的高钾血症发生风险，推动SGLT2i在心血管疾病中更广泛地应用。
· 总结 ·
CAMEO-DAPA研究的最新进展揭示了SGLT2i在调节体脂、改善肥胖相关HFpEF患者血流动力学方面的潜力。同时，SGLT2i在中国大陆及香港地区心衰患者中的使用率的增加，标志着我国在心衰管理上的积极进步。在心衰合并高钾血症的管理上，口服钾结合剂的应用，将为心衰患者带来更好的心肾保护。
专家简介
李新立 教授
教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师
中华心血管病分会高血压学组副组长、中华心血管病分会心力衰竭学组前任副组长、中华中医药学会络病分会副主任委员、中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会副主任委员、国际心脏研究会中国转化医学工作委员会常委、中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会常委、中国老年学会心血管病分会常委、中国心脏学会理事、中国医师协会心血管病内科医师分会委员、江苏省心血管病分会常委
专家简介
姚启恒 教授
临床教授
助理院长
玛丽医院名誉顾问
葛量洪医院名誉顾问
香港休养医院名誉顾问
香港大学深圳医院心脏科主任
香港大学深圳医院助理行政总裁
小调研
参考文献：
[1]. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021, 42(36):3599-3726.
[2]. McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639.
[3]. Effects of dapagliflozin on body composition and its relation to hemodynamics in heart failure with preserved ejection fraction: the CAMEO-DAPA randomized clinical trial. ESC 2024.
[4]. Wu MZ, et al. Risk of hyperkalaemia in patients with type 2 diabetes mellitus prescribed with SGLT2 versus DPP-4 inhibitors. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2024 Jan 5;10(1):45-52.
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审批编码：CN-142836过期日期：2024-12-1
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