党的二十届三中全会站在新的历史起点上，科学谋划了围绕推进中国式现代化进一步全面深化改革的总体部署，为推动高质量发展指明了前进方向。为深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，健康报开设“锚定现代化 改革再深化”专栏，深入挖掘报道卫生健康领域进一步全面深化改革的新思路、新举措、新成效。
党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》明确提出，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。从“以治病为中心”向“以防病为重点”转变，这是当下不少紧密型县域医共体的一项重要工作和努力方向。
2019年7月，安徽省六安市霍山县成立以县医院、县中医院为牵头医院的两家医共体集团，2023年8月又将两家医共体集团合并重组，成立霍山县医共体总院。至今，该县的紧密型县域医共体建设已走过5年时间。该县卫生健康委党组书记、主任葛子俊说，与过去不同的是，经历了“自我武装”的5年，霍山县的紧密型县域医共体现在更专注于让医疗更有价值，正在努力实现让居民就近看得上病、看好病、负担轻，且少生病、迟生病、保健康。
常设健康促进奖
从2020年起，霍山县财政每年拿出900万元，医共体配套360万元，设立总额为1260万元的健康促进资金池，用于激励乡、村两级医务人员。2020年至2023年，霍山县用于乡镇卫生院和村卫生室的健康促进奖励资金达到5000多万元。
“该政策以全县30万名城乡居民参保人员为基数，按照每人42元的标准，作为乡镇卫生院和村医的奖励资金，通过考核医保资金有无缺口，高血压、糖尿病并发症的发病率，县域内就诊率等多个指标，年终一次性发放给卫生院的医务人员和村医。”霍山县医共体总院院长潘家东表示，通过改变考核办法、给予激励奖金，极大地调动了基层医务人员主动投身疾病预防、健康管理的积极性。
潘家东深切感受到，居民越健康，医共体的成本支出就越少，医保基金结余就越多，医务人员受益也越多。也正因为此，医院从“要我控费”转变到“我要控费”，并帮助基层提高服务能力，做好健康管理，有问题尽量在乡镇卫生院解决。他说，医共体内部绩效分配政策也进行了大的调整，注重向高风险、高技术含量、高劳动强度的岗位倾斜。年底，医共体会依据各分院收支结余、医保资金结余、分级诊疗对集团的贡献率，对各分院进行绩效考核，按分值测算出绩效额度后发放。
“改革后的第一年，也就是2021年，因慢性病并发症住院人次下降了2.3%，乡镇卫生院医生工资提高了25%，村医工资提高了30%。全县医保基金从2020年缺口达1100万元变为2022年的基本持平。”潘家东说。
效果背后，可以看到一股强大的“向下”力量正一点一点向守护健康的“源头”靠近。
硬件和激励是最显而易见的标志。当前，霍山县134家村卫生室已经达到国家要求的标准化水平，村卫生室业务用房面积较2018年增加了156%；17家乡镇卫生院全部配备了DR（数字X射线摄影）、全自动生化分析仪、彩超、救护车等设备，均达到国家卫生健康委“优质服务基层行”基本标准。其中，有15家乡镇卫生院配备了CT（计算机断层成像）设备，2家配备了核磁共振设备，2家配备了胃肠镜检查设备。
另外，县医共体总院完善了绩效考核和分配制度，依据收支结余、医保资金结余、分级诊疗对集团贡献率对乡镇卫生院进行考核。乡镇卫生院医务人员工资待遇由县财政足额保障。自2018年起，霍山县政府为医疗卫生单位的1213名聘用人员购买养老保险。目前，霍山县已对县医共体总院内编制岗位进行统筹安排，按照分级分类原则对县级医院、乡镇卫生院专业技术岗位进行打包核定、统筹管理、集中使用、统一评聘。
上级专家下沉基层趋于常态化。葛子俊介绍，2024年以来，医联体上级专家已下沉200多人次，接诊会诊病例1000多人次，实施外科手术近200例；县级专家已下沉基层开展门诊900多人次，带教查房200多次，进行业务培训60多次。如今，县域内就诊率达到84.58%，其中，基层就诊率达到66.45%。
在县域医防融合上，霍山县还有更多期待：在医共体内设立基本公共卫生管理中心，配备专职人员，加强对基层公共卫生服务业务指导和工作督导；发挥县医共体总院临床专科诊疗优势和中医药特色优势，提升家庭医生签约履约服务质量；加强慢特病精细化管理，推进全人群健康管理关口前移……
注入充足的成长动能
向信息化要效能、用好医保杠杆，这是霍山县紧密型医共体让医疗更有价值的关键性成长动能。
早上8时2分，一名63岁的患者在霍山县黑石渡镇卫生院做完了胸部CT平扫。8时20分，霍山县医院医学影像中心内，放射科主任杨明亚摁下了回传键，将检查诊断结果发给黑石渡镇卫生院医生和患者。患者在手机上可以查看诊断结果。像这样的影像片，杨明亚一天要看100多份。
杨明亚所在的霍山县医院医共体集团搭建医疗卫生信息平台比医共体集团成立还要早一些。在前期调研的基础上，霍山县医院于2019年初在乡镇卫生院开始信息化布局。潘家东介绍，霍山县医院医共体集团信息化建设分两步走：第一步，医共体集团牵头医院与9家分院之间的信息化互联互通，实现就诊一卡通，患者智能服务，医疗资源信息共享，中心药库和中心耗材库建设，远程影像、超声、心电会诊，集团内同质化管理等6项功能；第二步，搭建健康霍山平台，实现县域内医疗机构之间的信息互联互通和资源共建共享。
目前，霍山县医共体总院内所有成员单位医学影像资料可随时调取查看。总院医学影像中心线上实时为各分院报告影像结果；总院质控中心随时调阅各分院的病历资料，及时进行督查指导，并予以奖惩；总院中心药房实时对集团内各医疗机构的处方进行智能审核，并查看各药房药品的入库、出库及药品储备情况。
既向信息化要效率，也向信息化要效能。霍山县医共体总院投入100万元建成的处方前置审核及合理用药智能管理系统已经开始发挥作用：县医院2023年抗菌药物使用强度达到三级综合医院标准，2024年至今已审核门诊处方68.94万张，处方合理率由2019年的49.82%提高至目前的84.96%。
2024年底前完成县医院、县中医院电子病历达标五级，各乡镇卫生院达标三级，这是霍山县今年定的“小目标”。
霍山县尽管在推进综合医改工作中做了一些探索，但也面临不少难题。葛子俊一口气说了好几项：医务人员紧缺，存在高端医疗人才招不来、基层适用人才留不住现象；人口负增长趋势明显，致使医疗事业发展空间受限，全县常住人口由2010年第六次全国人口普查时的32.6万人减少到2020年第七次全国人口普查时的28.6万人；肿瘤、心血管病患者选择到外地大医院就医的不在少数等。
安徽省目前有125个紧密型县域医共体。该省卫生健康委党组书记、主任刘同柱对全省紧密型县域医共体提出的要求，也让霍山县明确了下一步深化改革的重点：以县域为单位，推进人员、技术、服务、管理“四个下沉”，年底前紧密型县域医共体实现派驻人员乡镇卫生院全覆盖；80%的乡镇卫生院至少配备1名公共卫生医师；做好DRG（按疾病诊断相关分组）付费/DIP（按病种分值付费）支付方式改革与紧密型县域医共体城乡居民医保基金包干管理衔接等。
作为安徽省唯一的医保改革试点县，霍山县已将新的医保改革方案已报请安徽省、六安市医保主管部门批准，并经霍山县政府常务会议研究通过，已经开始实施。其核心内容是：逐步打通职工医保资金与居民医保资金之间打包付费的壁垒，提高医保资金的使用效率。探索新的突破，霍山县继续走在路上。
文：健康报首席记者 姚常房 特约记者 束苏雪 周海蕾
编辑：杨真宇
校对：马杨
审核：秦明睿 徐秉楠
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