写之前犹豫了很久，因为这并不是一件令人愉悦的事情。我是在朋友圈看到这篇文章，题目就是《很多进口药，悄无声息地消失了》，我好意用专业知识给他讲了其中的缘由和解决办法，他也只是很客气的回复了一句。
想发泄情绪的人很多，无非是世道不公才导致自己不幸福，真心解决问题的人很少。
作为理工男，强迫症让我最后还是决定码字出来，因为我知道，很多人遇到事情的时候，会哭都哭不出来，会很想看我这篇喂蚊子。
《很多进口药，悄无声息地消失了》这篇文章讲的是一个杭州朋友的6岁孩子得了支原体肺炎。按照经验，注射进口阿奇霉素是医学上的首选治疗药物。这是一款进口药，因为价格比较贵，被“撤网”了。
什么叫“撤网”？这是一个医学黑话。目前，各省搭建了医药采购平台，作为公立医院和企业之间买卖药品的主要渠道。它的角色类似于网购用的电商平台，企业把药品展示在平台上，公立医院从平台上下订单采购，这个过程被笼统称为“挂网采购”。“撤网”，是把原先展示的药品信息从平台上撤下来，不能通过平台采购该药品。
这位杭州朋友说：“以价格为由把希舒美从肺炎药物里剔除出去，这不仅是逻辑和医学上的错误，而且是对炎黄子孙的戕害和犯罪。”得到了很多父母的共鸣。
作为一位长期跟踪大健康领域的投资者，一个资深“卖保险的”，我想从专业角度谈谈我的看法。
先说三个基本事实：
第一、每个人生病的时候都想要最好的医疗资源，最好的住院床位，最好的医生，最好的药品。
第二、最好的资源都是稀缺的，而需求是无限的，所以价格就是昂贵的，这已经是最公平的方式了。当你付钱也解决不了，只能用权利来解决的时候，就是最不公平的。
第三、我们人口老龄化严重，医保压力大，不可能满足所有人的医疗需求，保障和兜底才是它的功能。当然对于普通人来说，6岁孩子得了支原体肺炎后，也不会第一时间选择注射进口的阿奇霉素。
对于绝大多数人来说，压根就不知道有这么一款药存在于地球上。不要觉得不公平，世界以前是这样，以后也是这样的。
第一、甲类药、乙类药和丙类药
《社会保险法》第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
为保障参保人员基本医疗需求并控制费用，规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三大目录”，只有在三大目录的医疗费用和医药费用，医疗保险基金才有可能根据规定报销。
那么根据药品在不在医保药品目录，可以分为医保内用药和医保外用药。社保内药品又分为甲类药和乙类药，完全自费的就是丙类药。如图我在国家医保目录查询不到“希舒美”，大概率就是丙类药。
甲类药：“甲类目录”的药品是临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。甲类药品全国各地统一，各地不能调整。参保人使用甲类药品时，可以全额100%纳入报销范围，按规定比例进行报销。
乙类药：“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格较高的药品。各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，且自付比例和报销比例均不一样。
不在甲类、乙类目录中的药品属于社保外用药，也叫丙类药。丙类药是非临床必需、价格较高的药品，一般包括：保健品类、高档药、新型药、抗癌进口药等。这些医保是不予报销的，全部由个人承担。
在公立医院治疗的时候，医生会首先选择医保内用药（甲类和乙类），在无法满足治疗需求的时候，才会考虑丙类药。
2023年版国家医保药品目录3088种药品中，西药甲类药品395个，中成药甲类药品246个，其余2447种为乙类药品。丙类药的数量我查到两个数据，15.15万和19.24万，无法判断真假，但是不管那个数字都说明，绝大多数药品是无法进入医保的，也不会说是医生的第一选择。滋补、保健、预防性等类别的药品未被纳入国家医保药品目录，需要自费。
当然，我们也要明白，医保内的药品是可以有效治疗绝大多数疾病的，是满足需求的，这点毋庸置疑。
第二、医保DRG/DIP支付方式改革
有限的社保、无限的需求、老龄化的人口，医保必须要控费，落地的就是医保DRG/DIP支付方式改革。我们一定要明白，这种改革是必然的，是利大于弊的，国际上大家也都是这么干的。
简单说来就是按病种支付，同病同价。同一个病种，按不同的严重程度，整套治疗的花费会被提前“估价”， 就相当于给了一个“打包价”。医保局就都按照这个提前定好的价格，来给医院“打钱”。超出这个标准之外的费用，医院要自己承担，最终可能就落到各个科室、各个医生来承担。
举例来说，如果一个患者得了某种疾病，根据DRG的标准确认，这个病的治疗成本为12000元，那医保基金的就会按照这个标准给医院收治这个病人来进行补贴。如果实际治疗费用超出了医保的支付标准，那么医院就要自己承担亏损。
它的好处就是提高资金使用效率，省钱。不好的地方，也有：
1、进口药、昂贵药、进口医疗器械、及治疗方案受限制。
2、住院时间一般不超15天。
3、有拒收患者的可能性。
如果这家医院今年收的医保患者太多了，或者病人病情复杂可能导致无法控制费用，一旦治疗费用超标了，就会导致医院亏损。
4、保守治疗可能性增大
一句话，DRG改革后能避免过度医疗，让大多数人享受到普惠医疗服务，但也可能误伤少部分人，失去最好的治疗方案和医疗资源。
那么有人会说了，我给医生说我自费行不行？不好意思，也不行。这是因为，除非患者本次住院走自费结算，只要患者走医保结算，本次住院的实际发生费用（包括自费）都会被纳入DRG结算。
由于医保最后实际拨付给医院的统筹基金=DRG支付标准-个人支付-其他支付。而DRG支付标准是规定不变的，也就是说，一旦患者个人自费增加，那么拨给医院的医保基金就会减少；如果结算出现“负数”，这时医保统筹基金不但不给医院拨付，甚至还会倒扣，那么医院的账面上就会出现更大亏损。
只要治疗过程中使用了医保，那么就会触发控费，治疗过程就会受到DRG/DIP支付方式的严格约束。
甚至于只要你在公立医院看病，你说你全部自费，不用医保，医生也不敢放开治疗，因为按照现有规定是可以治疗后再去找医保报销，这里面存在巨大的道德风险，敢冒险的医生不多吧。
第三、怎么解决问题？
从流程看，只有两个解决办法：
去私立医院，明确选择完全自费，压根就不会触发医保报销，医保不出钱，自然懒得管你。
配置无医保报销要求的医疗险，直接走商业保险报销，那么医保也不担心你会去找它算账，你想用什么药和它也没关系，自然懒得管你。
为了避免因为不必要的争议，我再重复一遍：医保DRG/DIP支付方式改革是必然的，是利大于弊的，绝大多数人的绝大多数医疗需求都不受影响。
少部分人的少部分需求指的是追求医疗品质的、有足够支付能力的，或者病情复杂的。
这个事情之所以不愉快是因为能够一定程度实现医疗自由的中高端医疗险是真的贵，尤其是选择无社保报销模式下，一般的中产阶层也未必能承担得起。
但是私立医院/昂贵医院可能有你听都没听过的药品，有不受财务约束的医疗方案。
痛苦、矛盾、纠结，无奈、理解、释然、念想。
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