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2024ESC精彩研究

研究背景

低血压和相关症状是限制心衰患者指南推荐药物治疗（GDMTs）临床实践滴定达标的最主要原因。截至目前，心衰患者的血压控制目标仍缺乏可靠的循证学依据[1]。

24小时动态血压监测（ABPM）在高血压患者中已得到广泛应用，它有助于全面反映患者血压真实状态，还可与诊室血压相结合，诊断隐匿性高血压、白大衣高血压等特殊血压表型[2]。

然而ABPM在心衰患者血压管理中的价值尚不明确。在ABPM中，心衰预后相关低血压界值是多少？是否可以结合诊室与动态血压共同评估患者的血压表型、指导GDMTs滴定？这些问题仍有待探索。

图1

研究方法

该研究基于上海市黄浦区的多中心、前瞻性、观察性REM-HF队列。纳入2018年4月至2022年12月，因初发心力衰竭就诊并首次启动GDMTs的患者。

入选患者病情稳定后完成ABPM并启动GDMT，出院后进行药物滴定和临床随访。出院后3月分析患者GDMTs滴定达标情况。主要终点为全因死亡和心力衰竭再入院的复合终点。

研究结果

研究者发现，在491名初发心衰患者中，诊室SBP与主要终点呈非线性关系，而24h SBP与主要终点呈线性关系，24h SBP每升高10 mmHg主要终点风险下降15%，< 117 mmHg 时临床风险显著升高。

图2. 诊室或24小时收缩压与预后的相关性

从临床应用角度出发，研究者将诊室/24h SBP < 120 mmHg作为心衰预后相关低血压界值，并据此区分三种血压表型：

① 诊室和24h SBP均 < 120 mmHg的患者为持续性低收缩压组（sustained systolic hypotension, s-hypo）；

② 诊室SBP ≥ 120 mmHg而24h SBP < 120 mmHg的患者为隐匿性低收缩压组（masked systolic hypotension, m-hypo）；

③ 24h SBP ≥ 120 mmHg的患者为无低血压组（non-systolic hypotension, n-hypo）。

三组患者的人数占比分别为124人（25.3%）、151人（30.8%）和216人（44.0%）。m-hypo的临床特征与s-hypo相似，均表现为合并高血压、糖尿病者更少，心室重构更严重、收缩功能更差。

图3

在随访一年时，三组间事件情况差异明显，s-hypo、m-hypo和n-hypo分别有25.2%、20.1%和9.5%的患者达到主要终点，三组间P值 < 0.001；进一步Cox回归分析显示，s-hypo和m-hypo主要终点风险分别是n-hypo的 4.4倍和3.1倍，而这两组间无显著差异。

中位随访时间693天的远期随访显示，三组间K-M曲线斜率逐渐趋近；而在Cox回归分析中，s-hypo和m-hypo主要终点风险分别是n-hypo的 2.5倍和1.7倍，而这两组间无显著差异。

图4. 各血压组别患者一年与长期随访的主要终点生存曲线

研究者分析血压分型与GDMTs滴定的关系时发现，s-hypo和m-hypo组ACEI/ARB/ARNI的最大耐受剂量更低，药物加量或达到目标剂量者更少。

ACEI/ARB/ARNI达到目标剂量的logistic回归显示，与n-hypo相比，s-hypo、m-hypo达到目标剂量的OR值为0.42和0.39。进一步说明了这两组患者对于ACEI/ARB/ARNI剂量滴定的不耐受。

图5. 各血压组别药物滴定剂量达标变化情况

值得一提的是，研究者发现ACEI/ARB/ARNI滴定期间，较多s-hypo患者出现诊室SBP的上升，这可能反映了规范药物治疗的有效性；而较多m-hypo患者出现诊室SBP的下降，这可能与单次诊室血压测量的不稳定性相关，而ABPM在血压评估中更具优势。

图6. 各血压组别患者3月随访较基线诊室收缩压变化情况

研究结论

图7

在本队列中，近1/3初发心衰患者存在隐匿性低血压（m-hypo）表现。 m-hypo与s-hypo患者具有相似的临床特征，均与不良预后、GDMTs不耐受相关，提示隐匿性低血压为一种独特的血压表型值得引起临床医生关注。 ABPM有助于临床医师更全面地认识患者的血压状态，发现潜在高危人群。

专家简介

金玮教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

  • 上海交通大学医学院附属瑞金医院，心脏内科，主任医师，博士研究生导师

  • 中华医学会 /中国医师协会，心血管病分会，心衰学组，委员

  • 上海市医学会第十二届心血管病委员会，心衰学组，组长

  • 上海市医学会第二届慢病管理专科分会，副主任委员

  • 首批中国心衰中心示范基地，瑞金医院负责人

  • 首批中国罕见病联盟ATTR心肌病诊疗中心，瑞金医院负责人

  • 以心力衰竭/心肌病诊疗为学术特色，先后主持国家自然科学基金 6 项

  • 上海市科技创新行动计划优秀学术带头人，上海市卫生系统优秀学科带头人

  • 获上海医务工匠荣誉称号及上海市卫生系统 “银蛇奖”

邱泽平医生

上海交通大学医学院附属瑞金医院

  • 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科，医学博士，住院医师

  • 首批中国心衰中心示范基地——瑞金医院，秘书

  • 主持国家自然科学基金1项

  • 以第一作者在Basic Research in Cardiology、EMBO Molecular Medicine、npj Regenerative Medicine等杂志发表学术论文

  • 主要研究方向：心力衰竭的临床和基础转化研究

参考文献：

[1] CAUTELA J, TARTIERE J M, COHEN-SOLAL A, et al. Management of low blood pressure in ambulatory heart failure with reduced ejection fraction patients [J]. Eur J Heart Fail, 2020, 22(8): 1357-65.[2] PICKERING T G, SHIMBO D, HAAS D. Ambulatory blood-pressure monitoring [J]. N Engl J Med, 2006, 354(22): 2368-74.

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责任编辑：叶子

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