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按国家医保局消息，全国380余个统筹区都施行了DRG/DIP付费，要求2025年开始，全部按照2.0版本进行付费。新年度的付费标准制定，一般有以下工作要做，历史数据获取、本地目录形成、目录形成后再分组、分组后测算、论证后应用于实际付费等。但在工作实际落地过程中，还有各种问题需要克服及解决，现结合实际工作落地情况，简述各项工作中存在的问题，与同仁们探讨。

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一、历史数据获取

按照国家技术规范，一般获取医疗机构历史三年的医保结算清单数据即可，即2022年至2024年的数据，或者加上2021年的数据。

没错，问题来了，大部分统筹区2023年或者2024年才有医保结算清单数据，怎么办？那只能采用历史医保结算数据和医院的病案数据了，需要医保部门和医院共同配合获取数据。

医院病案数据需要医院配合，从医院内部提取后存放于介质（硬盘、U盘等）中，线下提交给医保部门，存在一定的数据安全风险。

一般医保结算数据从医保部门内部获取，需医保内部沟通，可能涉及省医保局、市医保局、医保中心、医保信息科室、第三方公司等人员，关系复杂，一定要提前沟通获取。

那么，医保结算数据可以直接获取？或者获取顺利吗？也不尽然。目前各地市的医保结算数据都存放于省平台数据专区中，理论上数据不出域，这就与各地的工作开展产生一定的矛盾。根据目前工作经验，医保数据获取的时间周期不可控。各地市向省医保局申请历史医保结算数据，流程不明确的情况很多，没有明确决策人的情况也时有发生，一般最终是第三方公司协助提取数据，具体时间根据实际操作人的时间而定，有几个月的，也有半年以上的。

改革推进以来，相关的流程或者配套工作欠考虑，也建议相关部门优化流程，提供工作便利。

二、本地目录形成

历史数据准备好了，要形成本地目录怎么做？是不是也有问题？

先从标准说起，DRG/DIP 2.0只是发布了病组（种）包含了哪些诊断、手术，但相关的分组逻辑是什么，并没有发布。DIP更是只发布了核心病种，综合病种没有具体说明。虽然说一般是由第三方专业服务公司协助医保部门制定本地目录，但由于分组逻辑没有标准，导致不同的公司一定是根据自己的理解制定的分组逻辑，形成自己公司的分组器。这样，如果有4个公司，也就是会出现4个分组器，不排除同一个病例被分到不同的病组（种）的情况出现。就连国家DIP/DRG 分组模块开发商某智，也有分组错误的情况发生。

这个问题会一直存在，直到国家DIP/DRG 分组模块可以做到自动化形成本地目录为止，但也不能保证国家DIP/DRG 分组模块的分组逻辑是正确的，类似于黑匣子。

本地目录形成需要用国家分组标准，多次反复的对历史数据分组，当然历史数据要做清洗等处理，这里不再详述，DIP需要设定相关的参数，最终形成本地的病组（种）目录。

三、目录形成后再分组

本地病组（种）目录形成后，需要按本地目录对历史数据再次分组，再次分组结果用于后续的权重测算、分值测算、医院等级系数测算等工作。一般是DIP需要此项操作，因DIP的本地目录与国家核心目录差距较大，不能直接使用，必须本地化。DRG的国家分组标准，最终的634个病组可以直接用于各统筹区，如果不调整的话，可以直接使用。

四、分组后测算

主要有权重或分值测算、医院等级系数测算。历史数据按本地目录分组的结果，经过技术规范及统计学的数据裁剪等操作（不详述）后，进行权重（DRG）或分值（DIP）的测算工作，这个问题一般不大。有问题或者争议的是医院等级系数的测算，国家局没有给出统一的标准或者依据，这样就给各地市制定标准带来一定的困扰，各地决策者也因此迟迟不下结论。各地制定的相关支付标准要考验决策者的魄力与担当，可以参考其他兄弟城市的做法，或者自创做法，参照医院等级、或者专科综合、或者中医西医、CMI值等等。不管怎么制定，第三方公司只能提供方案，出具相关的结果，医保方需决策最终的医院系数。

其他问题还有一些中医病组（种）、基础病组（种）、精神康复病组（种）等的测算制定，也是没有统一标准的，各地市为了突出当地医保支付方式改革特点而推出的相关病组（种），很多是不适配国家平台DIP/DRG 分组支付模块的，此问题也是会一直存在，直到国家DIP/DRG 模块可以支持各地特色病组的分组及支付为止。

五、论证后应用于实际付费

支付标准[本地目录、病组（种）权重或分值、医院等级系数]测定之后，为了体现公平公正公开，医保部门一般会组织卫健部门、医疗机构等召开支付标准论证会议。个人强烈建议一定要在支付标准初版测定后，医保内部达成一致意见后，再组织召开论证沟通会议。DRG本地目录如果有新增，要重新测算权重后用于支付；DIP本地目录按照技术规范，一般不变动，只是针对病种分值调整或者医院系数调整，确定后用于支付。

在此阶段大家觉得没问题么？错了，问题来了。各地都要求运用国家平台DIP/DRG 分组支付模块进行支付，支付标准确定后，需要把本地的支付标准配置到国家平台中，怎么配置？答案是自己研究配置方法。国家平台DIP/DRG 分组支付模块的配置方法，不能说复杂，只能说是非常复杂，估计只有国家平台开发商内部少数人了解，只要不是国家平台开发商的人员，基本靠自己研究。其实也可以理解，国家平台开发商为了自己公司的利益或者卡位，拒绝向其他公司输出具体操作方法，提高其他第三方服务公司的服务门槛无可厚非，但不利于国家医保支付方式改革的工作推进，格局可见一斑。建议国家医保局组织相关培训，让国家平台开发商倾囊相授，共同服务于医保支付方式改革工作。

此问题会一直存在，直到所有的医保服务第三方公司变为一家为止。

结合目前医保支付方式改革的工作要求，中午抽空写了下各地市医保方将面临的工作，希望能给大家带来工作的思路，同时欢迎同仁们一起探讨。

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