作者 | 潘丽雅
单位 | 浙江省人民医院放射科
前 言
诺卡菌属于放线菌属，是一种革兰氏阳性、弱抗酸阳性、过氧化氢酶阳性、分枝杆状或丝状的专性好氧菌，可从土壤、水、空气、腐烂的植物和动物粪便中分离得到[1-3]。
诺卡氏菌种类繁多，截至目前，据LPSN网站统计，已发现175种诺卡菌，和77种假诺卡菌（https://lpsn.dsmz.de/search?word=nocardia）。
诺卡菌通常不会引起内源性感染，因为它不是人体内的正常菌群。它们经常通过吸入呼吸道侵入肺部或皮肤损伤引起局部化脓性肉芽肿性感染[4]。肺部感染主要引起化脓性炎症和坏死，类似于肺结核或化脓性肺炎[5]。
肺诺卡菌病的临床表现包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咳血、体重减轻、乏力和脓胸。皮肤感染的临床表现主要为蜂窝组织炎、类似蜂窝的脓疱病和脓皮病，并形成皮肤淋巴诺卡菌病。这种感染往往发生在腿和脚上，称为放线菌瘤[6-7]。
诺卡菌很少引起播散性感染，一旦发生，死亡率极高。我们从一名患者脑脓肿的穿刺液中分离出一种罕见的播散性诺卡菌，并通过基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱法（MALDI-TOF MS）将其鉴定为皮疽诺卡菌。
案例经过
一位62岁的女性因“右臂无力3天”入院，有高血压、脑梗死、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、贫血和高尿酸血症病史20多年，长期服用复方α-酸片、百灵胶囊、拉托塞米、甲泼尼龙和泮托拉唑。
体格检查患者意识清醒，没有恶心或呕吐。每个瓣膜的听诊区均未听到杂音。腹部柔软，无压痛或反跳痛。实验室检查和临床检查结果如表1所示，患者白细胞计数、中性粒细胞计数、超敏C反应蛋白和细胞因子升高，提示存在感染和炎症。血压偏高，NIHSS评分和MRS评分为4，反应患者存在轻度的卒中且无法独自活动。红细胞计数和血红蛋白低提示患者有贫血的可能。
表1 实验室指标和临床指标的检测结果
大脑磁共振成像显示，在左额叶可以看到不规则的异常信号（图1）。病变中心为囊性区，T1WI低，T2WI高，DWI高，ADC信号低。在边缘可以看到一个圆形的阴影。周围可见片状较长的T1和较长的T2水肿区。双侧额区可见斑片状低密度病灶。边界清晰，没有明显的质量效应。可见局部出血转变。
图1 患者脑核磁成像
用患者左前叶囊肿穿刺液进行革兰染色和抗酸染色。在光学显微镜下可以观察到抗酸染色显示弱阳性，分枝棒状或丝状，细长且不分裂的菌丝被一些炎症细胞包围（图2）。革兰染色显示珠状分枝的革兰阳性菌（图3）。
图2 显微镜下患者穿刺液抗酸染色图片
图3 显微镜下患者穿刺液革兰染色图片
穿刺液分别在血平板、巧克力平板和沙氏琼脂培养基上培养2天后，只能在血平板上观察到褶皱的乳白色大小不一的褶皱样菌落（图4），然后使用MALDI-TOF MS鉴定为皮疽诺卡菌（图5）。药敏鉴定结果如表2所示，判读标准以CLSI M24-A2为准。
图4 皮疽诺卡菌血平板菌落培养形态
图5 患者MALDI-TOF MS鉴定峰图
表2 分离株药敏鉴定结果
患者入院后现接受1g美罗培南静脉滴注经验性抗感染治疗，入院第十天患者接受左额脑脓肿穿刺引流术，引流出脓液并清洗病灶。通过脓液培养，我们获得了皮疽诺卡菌确诊依据。根据药敏结果，我们加用0.6 g利奈唑胺静脉滴注每天两次针对性抗感染治疗。
遗憾的是，治疗十一天后，患者仍然存在脓毒性休克并伴有多器官衰竭的症状，家属商议后决定放弃在本院继续抢救。
案例分析
诺卡菌能够通过血液传播并穿过血脑屏障，导致颅内感染，如脑膜炎和孤立性脑脓肿[8]。尽管诺卡菌病的总体死亡率为20%-55%，但如果诺卡菌侵入大脑，死亡率会急剧增加[9]。累及大脑的播散性诺卡菌病是诺卡菌属最常见的继发感染，但其早期诊断似乎很困难，死亡率很高[10-11]。
当患者神经系统受累时，可能会出现头痛和癫痫，但少数患者可能没有中枢神经系统症状，这往往会导致临床误诊和漏诊，以及不能及时使用靶向药物。因此，当诺卡菌感染发生在肺部或其他部位时，应尽早进行常规的脑部CT或MRI检查，以排除脑部侵犯，尤其是在免疫功能障碍的个体中。
这位老年女性患者患有系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎20多年，长期服用复方α-酸片、百灵胶囊、拉托塞米、甲泼尼龙和泮托拉唑，由于免疫功能低下，增加了感染诺卡菌的风险。
患者入院时出现右肢体无力、出血性脑梗死和高血压急症，这与典型的诺卡病的病程不一致。由于缺乏丰富的传染病诊断经验，这种混淆的临床表现往往导致误诊或延误治疗。
目前，诺卡菌的临床病原学检测主要包括下一代测序（NGS）和MALDI-TOF MS鉴定等分子生物学检测。临床高通量测序在实践中得到了广泛的应用和推广，因为它速度快，可以同时识别多种微生物[4]。
然而，由于诺卡菌的细胞壁富含分枝杆菌酸且非常厚[12]，这往往导致所获得的核酸丰度较低，从而导致灵敏度低，并被NGS等分子生物学方法遗漏检测。因此，目前诺卡氏菌筛查不能忽视培养和MALDI-TOF MS鉴定。MALDI-TOF MS鉴定在准确鉴定诺卡氏菌亚种方面发挥着重要作用，避免了传统的生化反应和繁琐的触酶试验来确定菌株，缩短了准确鉴定的时间。
总 结
罕见的皮疽诺卡菌播散性感染，尤其是导致脑脓肿的病例，应引起临床重视。NGS在快速鉴定病原菌方面具有很大优势，但不能取代培养基和MALDI-TOF-MS来鉴定特殊群体，如细胞壁厚、分枝杆菌酸丰富的诺卡氏菌。
专家点评
点评专家：葛玉梅 浙江省病原微生物实验室生物安全诊断质控中心（副主任技师）
本文报告了一名患者在入院时出现右肢体无力、出血性脑梗死和高血压，这与典型的感染性疾病的病程不一致。诺卡菌脑脓肿较为罕见，占所有脑脓肿的1%-2%。MALDI-TOF MS具有快速鉴定细胞壁厚、分枝杆菌酸丰富的诺卡氏菌等特殊病原体的优势。临床医生与检验实验室应重视罕见诺卡菌亚型的播散性感染，尤其是导致脑脓肿的病例。
参考文献
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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