罕见！从痰中检测出大量诺卡菌！|涂片|细菌|诺卡菌

作者 | 吴建玲

单位 | 福建省邵武市立医院检验科微生物室

前言

诺卡菌属细菌，是广泛分布于土壤中的需氧性放线菌，多数为腐物寄生性的非病原体，不属于人体正常菌群，主要为外源性感染。

该菌感染常发生在一些免疫受损、长期使用免疫抑制剂和广谱抗生素的患者或者合并有基础疾病，包括支气管扩张、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等[1-2]。可通过呼吸道引起肺部感染，产生类似肺结核症状，也可经外伤导致皮下组织感染。

肺诺卡菌病患者的肺部影像学有一定特征性，但缺乏特异性等[3]，易误诊和漏诊、及早进行病原学诊断并针对使用抗菌药物具有重要意义。现将我院一例圣乔治教堂诺卡菌引起的肺部感染病例进行报道。相

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案例经过

患者女，63岁，主诉：“反复咳喘40余年，加重1月余”

现病史：患者于40年前开始出现咳嗽、咳痰，咳黄脓痰，伴气紧，活动后明显，于受凉或天气变冷时易加重，平素未规律治疗；

1月余前出现咳嗽、气紧加重，咳黄脓痰，稍活动即气紧明显，无畏寒、发热，无咯血、盗汗，今为治疗就诊我院急诊，查胸部CT平扫：双肺多发支气管扩张伴感染，见图1。遂拟“支气管扩张伴感染”收住我院呼吸科，进行规范治疗。

▲图1 胸部CT平扫：双肺多发支气管扩张伴感染

既往史：自诉40年前于外院确诊为“支气管扩张症”，未规律治疗。

实验室检查：2024.05.05：血气分析：pH 7.440，PCO2 43mmHg，PO2 104mmHg，HCO3－ 28.4mmo1/L；WBC 10.26×109/L、NEU 81.92%、Hb 119.7g/L、PLT 217×109/L、PCT 3.011ng/mL、CRP 151.3ng/L，LDH 542U/L、NSE 53.318ng/mL、SCCA 0.951ng/mL、Cyfra 210.324ng/m1、CA199 72.000U/mL、CA125、CEA、CA153、AFP及其它检测未见异常。

微生物学检查：2024.05.05和05.06两次送检痰标本：一般细菌涂片：一般细菌涂片白细胞>25个/LP，鳞状上皮细胞<10个/LP，革兰染色镜下见大量革兰染色阳性缠绕在一起的分枝状菌丝，见图2；弱抗酸染色（+）见图3。

▲图2 痰涂片革兰染色×1000倍油镜

▲图3 痰涂片弱抗酸染色×1000倍油镜

2024.05.08：痰一般细菌培养2天血平板未见明显异常，见图4；继续培养至第5天，可见新出现的乳白色小菌落，见图5；继续培养至第10天，可见原新出现的乳白色小菌落长大为粗糙皱褶的中等大小菌落，“咬琼脂现象”不明显，菌落呈微橘色，见图6；而培养至第10天的巧克力平板“咬琼脂现象”明显的白色皱褶菌落，见图7。

图4 血平板（培养2天）

图5 血平板（培养5天）

图6 血平板（培养10天）

图7 巧克力平板（培养10天）

细菌鉴定：2024.05.10，MALDI Biotyper微生物快速鉴定系统（VITEK MS）鉴定为圣乔治教堂诺卡菌。

诊疗经过:2024.05.05：患者入院后，患者咳嗽、咳黄脓痰，气紧加重，考虑支气管扩张伴感染，予以哌拉西林钠他唑巴坦钠、异帕米星抗感染，西替利嗪氨溴索止咳化痰，氨茶碱平喘等治疗。

2024.05.10：明确为圣乔治教堂诺卡菌引起的肺部感染后，调整药物，治疗上予以罗红霉素减少患者咳嗽、咳痰急性发作次数，另口服复方新若明抗感染。

2024.05.12：患者咳嗽、咳痰、气紧较前好转，要求出院，嘱定期复查痰培养、胸部CT平扫，继续规律口服复方新若明抗感染。

案例分析

该患者于40年前就反复出现咳嗽、咳黄脓痰，确诊为支气管扩张。长久未规范治疗反复发病，是圣乔治教堂诺卡菌感染的诱因。

通过两次痰涂片革兰染色见大量的白细胞，可以排除污染，白细胞中夹杂着大量革兰阳性长丝状缠绕在一起的分枝状菌丝体，弱抗阳性，延长培养时间，出现典型诺卡菌菌落形态，再经上级医院质谱，确定为圣乔治教堂诺卡菌感染。

患者在明确诊断后加用了复方新诺明后，疗效明显。目前，磺胺类是治疗该菌感染的首选药物，疗程较长，需用药3-6个月。