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个体化药物治疗，多方面获益

糖尿病是一系列慢性代谢性疾病的总称，其主要特征表现为血糖浓度的持续升高，这一现象通常由多种因素引起，其中β细胞的生物学功能异常扮演了至关重要的角色。在过去的数十年间，无论是发达国家还是发展中国家，糖尿病的患病人数均呈现出上升趋势。根据国际糖尿病联合会（IDF）的最新统计数据，全球范围内约有4.25亿人受到糖尿病的影响[1]。

糖尿病由长期血糖控制不良，或部分由免疫因素引起的，其并发症亦增加了社会与患者的多重负担，因此，仅依靠血糖管理来控制糖尿病的方法已不再适应当前的实际情况。

全面综合管理时代到来

鉴于糖尿病并发症可能影响心血管系统及肾脏等关键器官，因此在控制血糖稳定的同时，还需兼顾心脏、肾脏、血脂和血压等多方面的健康益处。近些年我国多部糖尿病管理指南中均建议对糖尿病患者进行综合管理。

各大指南涵盖日常生活与饮食习惯，特别是在饮食方面，强调养生与治疗相结合的重要性。旨在融合各地饮食特色，详细列举了不同季节中早、午、晚餐的适宜食谱；同时推荐了多种运动方式，建议将运动与饮食相结合。这种综合方法不仅有助于控制血糖水平和减轻体重，还能改善胰岛素的敏感性，降低心血管疾病、某些癌症等致死风险以及总体死亡率[2]。

在药物治疗领域，已不再局限于传统的药物选择，而是基于患者的具体危险因素来制定相应的治疗方案。包括患者的年龄、体质指数（BMI）、代谢综合征相关指标、心功能（心衰or粥样硬化）、肾功能等，旨在改善糖尿病患者结局[3]。降糖的同时，使得多器官均可获益。

降糖药物不断涌现，为糖尿病管理提供多方位决策手段

新近研发的降糖药物为糖尿病的治疗带来了多种潜在方案，实现了多角度的治疗策略，使得多个器官得以受益，进而改善了糖尿病患者的病情预后，并提升了其生存质量。

随着新型降糖药物的问世，糖尿病治疗的益处已从最初的血糖控制扩展至血压、血脂、BMI、心血管系统以及肾脏等多个领域。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：

GLP-1RA属于一类新兴的降糖药物，其作用机制与传统降糖药物存在显著差异，并且能够为患者带来多方面的益处。随着临床证据的日益丰富，众多国内外权威指南均推荐将GLP-1RA类药物作为2型糖尿病患者的治疗选择[4]。

GLP-1RA通过促进高血糖状态下胰岛素的分泌、抑制胰高血糖素的释放、延缓胃排空过程，防止餐后血糖急剧升高以及降低热量摄入和减轻体重等多种机制，实现对血糖水平的控制。以实现减轻糖尿病患者的体重，降低BMI，并改善胰岛素抵抗状况[5]。

早期应用GLP-1RA可显著增强抗动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）的优势。GLP-1RA本身不仅具有抗动脉硬化的作用[6]。在其他方面，亦可实现降低ASCVD的风险，例如减轻体重、降低血脂和血糖水平，均有助于增强对ASCVD的抵抗能力。且对BMI正常或偏低的患者无体重影响[7]。然而，GLP-1RA对肾脏的益处是否显著，尚需大量临床试验数据予以证实[8]。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2受体抑制剂（SGLT-2i）[10,11]：

SGLT-2i是一种近年来出现的具有多系统益处的降糖药物。在糖尿病患者中被推荐为心衰首选的降糖药物，抗心衰的同时，还可肾脏获益[9]。SGLT-2i抗心衰中具有这些优势：改善心肌能量代谢；调节心肌离子稳定；抑制心室重塑；抑制心内膜外组织（EAT）SGLT-2i介导心脏重构等。

GLP-1RA类药物更倾向于作用于动脉系统，具有显著的抗动脉粥样硬化效果，能够降低心脏动脉粥样硬化性疾病导致的不良后果，包括缺血性脑血管病等；而SGLT-2i类药物则更专注于调节心脏功能，减少因心力衰竭（HF）引发的严重不良后果风险[12]。

除此以外，SGLT-2i还兼具有肾脏获益，其在肾脏保护中优势包括：

减少肾小球超滤过率、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度分泌，还包括其他肾脏保护机制，如抗炎、抗氧化、抗纤维化等[13]。

与GLP-1RA相比，临床综合管理个体化选择如下（表1）：

表1 SGLT-2i与GLP-1RA在实际临床中推荐[14]

* ASCVD：动脉粥样硬化性心脑血管疾病；eGFR:估算肾小球滤过率；HF：心力衰竭；CKD：慢性肾脏病；DKA：糖尿病酮症酸中毒；HbA1c：糖化血红蛋白；MEN-2：多发性内分泌肿瘤2型；MTC:甲状腺髓质癌

二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）：

DPP-4i目前展现出显著的心血管益处，且具备不引发低血糖和体重波动等优点，正逐步替代那些具有较高低血糖风险的药物。DPP-4i本身不会引起水钠潴留和体重增加等问题，这些问题与心血管疾病的发生有一定的关联[15]。

鉴于DPP-4i的药理抑制对于控制这些风险因素具有积极作用。DPP-4i主要通过提升胰腺β细胞内GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）的水平，进而促进胰岛素的分泌并有效地维持血糖稳定。在作用机制上与GLP-1RA有一定的一致性，因此DPP-4i在治疗高脂血症、高血压、主动脉瓣钙化疾病以及冠状动脉粥样硬化方面显示出的积极效果，然而，其在HF治疗中的作用尚存在争议[16,17]，但不增加HF住院风险[18]。

说在最后

除了降低血糖水平之外，2型糖尿病患者通常还面临其他健康需求，可能合并心血管疾病或存在相关高风险因素、慢性肾脏病、肥胖或超重等问题。依据指南所倡导的以患者为中心的治疗原则，治疗策略应综合考虑患者的具体状况，以人的需求为核心，制定个性化的治疗目标和选择适宜的治疗方案，成为当前糖尿病患者综合管理的关键所在。

参考文献：

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