致4死2伤！安徽省公布阜阳4•22较大农村自建房坍塌事故调查报告|农村自建房|吊运|坍塌事故|安徽省|起重机|阜阳市|颍上县

近日，安徽省应急管理厅公布《阜阳颍上“4•22”较大农村自建房坍塌事故调查报告》。

报告显示：2024年4月22日13时34分许，阜阳市颍上县发生一起农村自建房坍塌事故，造成4人死亡、2人受伤，直接经济损失202.14万元。

事故调查组认定：该起事故是一起较大生产安全责任事故。

该事故调查报告主要内容如下——

阜阳颍上“4•22”较大农村自建房坍塌事故调查报告

一、事故基本情况

（一）安置区情况

2009年起，中煤新集公司刘庄、口孜东、板集煤矿在江口镇境内进行煤矿开采，导致相关区域地面沉陷，采煤沉陷区居民由当地政府异地搬迁安置。江口镇首批采煤沉陷安置区征用樊南社区樊家湖地块，得名樊家湖安置区，目前安置区已建设到第四期。

本次事故发生于颍上县江口镇樊家湖安置区四期（林圩片）饶某强自建房屋施工过程中。

图1 事故项目地理位置图

（二）事故相关单位和人员情况

1.李某业1施工队

李某业1，饶某强自建房屋施工承包人、施工队主要负责人，男，60岁，安徽省阜阳市颍上县人。事发当天，李某业雇佣的工人李某发、叶某友、张某伯、牛某义等人参加了事故房屋施工。

2.李某业2

事故汽车起重机（皖KS8560）所有人，起重机司机，男，48岁，安徽省阜阳市颍上县人。持有中华人民共和国机动车驾驶证，准驾车型：B2，有效期限：2023年7月7日至2033年7月7日。

（三）事故单位安全管理情况

经调查，李某业1所雇佣的施工人员均为零散工人。事故房屋施工过程中，李某业1未为现场工人配备个人防护用品，未对现场工人进行安全教育培训，施工前未进行安全技术交底，未对施工现场存在的安全风险进行识别，未对现场吊装作业进行统一协调管理。

（四）事故发生经过

2024年4月22日上午，李某业1联系混凝土搅拌机所有人郭某武，要求其当日下午前往颍上县江口镇樊家湖安置区四期（林圩片）工地为饶某强的在建房屋（以下简称事故房屋）浇筑混凝土地坪，并让其介绍一台汽车起重机前来一同浇筑，郭某武便联系了汽车起重机司机李某业2。13时许，李某业2和郭某武到达事故房屋，李某业2将汽车起重机停在事故房屋北侧道路。之后，李某业2用起重机吊运混凝土至事故房屋内，李某业1施工队工人李某发、牛某义、张某伯、叶某友在事故房屋中间靠北房间浇筑地坪。此时，李某业1、饶某强、韩某素（饶某强妻子）位于事故房屋南侧房间。13时31分许，李某业2在现场无人指挥的情况下，将第二斗混凝土吊运至事故房屋中间靠北的房间上方，混凝土料斗下降过程中，由于视线受到遮挡、且疏于观察，不慎将混凝土料斗冲撞到事故建筑北侧第一道内隔墙中间部分外露墙体通长过梁钢筋（6号、7号构造柱之间，见图2），过梁钢筋受冲击后弯曲变形，拉拽两侧构造柱钢筋和砌筑的墙体拉结筋，导致内部隔墙接续坍塌，造成人员伤亡。

（五）事故现场情况

1.现场调查情况

（1）事故房屋设计及现场施工情况

事故房屋位于颍上县江口镇樊家湖安置区四期（林圩片）北侧第一排，由西向东第2户，共3间。事故房屋未经过设计单位设计，无相关施工图纸。2023年6月，江口镇人民政府将2021年6月编制的《江口镇十里王庄安置区小住宅参考图》[3]作为房屋建设施工参考图分发给林圩等社区需要建房的住户。实际施工过程中，李某业1施工队基本未按照该参考图施工。江口镇人民政府在安置区自建房建设过程中仅对建房作出“统一层高、统一外墙、统一宽度、统一供水排水、统一门窗、统一规划”的要求。

事故房屋由房主饶某强委托李某业1施工队施工，该施工队实际负责房屋的地基基础、梁、板、构造柱、屋面的钢筋安装、混凝土浇筑和墙体砌筑等施工项目。截至事故发生时，一层墙体已砌筑完成，构造柱钢筋已绑扎。

汽车起重机吊装作业前未制定吊装方案，未进行安全交底，现场未安排专人进行安全管理，吊运时无人指挥，李某业2吊装作业时只能通过自己加装在起重机吊臂前端的固定式摄像头观察吊钩下方的作业情况。

2.现场勘查情况

（1）事故房屋现场勘查情况

经现场勘察，事故房屋为砌体结构，建筑整体由西向东布置，东西长10.35米，南北长12.06米，一层墙高3.33米。截至事故发生时墙体砌筑高度一层，基础、回填土、地圈梁已完成。砖墙采用240*110*50毫米烧结实心砖、混合砂浆砌筑，内墙1.3米以上部分空斗砌筑，墙厚均为240毫米。纵横墙交接处均设置构造柱，砖墙与构造柱之间设置马牙槎，门窗洞口采用钢筋砖过梁（洞口顶设置2根φ12通长过梁钢筋）。事故建筑入口位于建筑南侧，宽4.5米，南侧入口进入为两间布局，向北依次采用两间、三间布局，建筑东侧三间房间墙下布置地圈梁，地圈梁上的砖砌内墙（C墙、E墙、F墙）向西倒塌，墙体下部与圈梁分离，建筑北侧房屋南侧两面墙体（A墙、D墙）局部倒塌；西北角房屋的东侧内墙（B墙）向东倒塌。

图2 事故建筑平面图

图3 事故建筑航拍图（由南向北拍摄）

事故建筑南北向、东西向4面内墙均在门洞上方设置单排2根φ12的通长过梁钢筋，通长过梁钢筋贯通穿过倒塌墙体和内墙构造柱，未延伸至外墙构造柱。其中贯通6号、7号构造柱的通长过梁钢筋整体拉弯，并与砖墙分离。贯通7号、11号构造柱的通长过梁钢筋随墙体向西倒塌。

图4 贯通6号、7号构造柱的通长钢筋

（2）事故汽车起重机情况

事故汽车起重机登记所有人为李某业2，车牌号：皖KS8560，登记时间为2019年10月21日，该车辆为李某业2从王某亳处购买，经过2次转移登记，初次登记日期为2019年1月3日。

经现场勘察，汽车起重机缺少幅度指示器，主钩缺少防脱钩保护装置和高度限位器，副钩缺少高度限位器等安全装置。汽车起重机主臂头部加装有视角向下的固定式摄像头，操作室内装有显示器。汽车起重机架设在事故房屋东侧第二间房屋外墙北侧，车头朝北，车尾朝南，车尾距离北侧外墙约0.6米，汽车起重机的水平支腿处于全伸状态，前后水平伸出长度均为2.98米，垂直支腿伸出，所有垂直支腿下垫有枕木，前支腿架设在水泥路面上，后支腿架设在建筑外墙与水泥路面之间的地面上。

汽车起重机吊钩上挂有一金属混凝土料斗，料斗通过钢丝绳与吊钩连接，料斗上部为半开式入料口、下部为300*300毫米矩形出料口，料斗深1.15米，料斗有效容积0.49立方米。

图5 事故汽车起重机

（六）人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成4人死亡2人受伤，死亡人员信息如下：

饶某强，事故房屋房主，男，72岁，安徽省阜阳市颍上县人。

韩某素，饶某强妻子，女，71岁，安徽省阜阳市颍上县人。

李某业1，事故房屋施工队负责人，男，60岁，安徽省阜阳市颍上县人。

牛某义，李某业1施工队工人，男，66岁，安徽省阜阳市颍上县人。

图6 事故中死亡人员位置示意图

2.直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算，截至2024年5月16日，本次事故共造成直接经济损失202.14万元。

（七）合同签订情况

经调查，2024年3月，李某业1（乙方）与饶某强等人（甲方）签订房屋承建合同，约定由甲方提供所有建房所需材料，建筑面积以修建完工后的为准，所交付工程为毛坯房。承包内容包括地基、砖砌体、内外粉墙、木模制作，一、二、三层楼盖现浇板。

（八）天气情况

根据颍上县气象局提供资料，2024年4月22日13时，阜阳市颍上县江口镇天气为晴，温度20.6℃,风速1.3m/s。

二、事故应急处置及评估情况（略）

三、事故原因分析

（一）事故的直接原因

经调查，本次事故的直接原因是：汽车起重机司机李某业2违反有关规定，在无现场安全管理、吊装视线存在遮挡、无指挥人员、未设置警戒区域的情况下，操作汽车起重机吊运装满混凝土的料斗，料斗在下降过程中冲撞下方外露的墙体通长过梁钢筋；通长过梁钢筋受冲击后弯曲变形，拉拽两侧构造柱钢筋和砌筑的墙体拉结筋，导致内部隔墙接续倒塌，砸中屋内相关人员，造成人员伤亡。

（二）事故的间接原因

1.李某业1施工队未落实安全生产主体责任，未对现场吊装作业进行安全管理，未向现场施工人员提供个人防护用品，作业前未对相关人员进行安全教育培训。

2.地方政府及有关部门履行农村自建房安全管理职责不到位。

（三）检验鉴定情况

依据安徽天衡司法鉴定所出具的《安徽天衡司法鉴定所司法意见书》（（皖）天衡司鉴〔2024〕病鉴字第0046-0049号），李某业1、饶某强、韩某素、牛某义4人符合被砸伤致颅脑和胸部严重损伤而死亡。

四、有关责任单位和个人存在的问题

（一）事故相关单位或个人

1.李某业1施工队

李某业1施工队对施工现场安全管理缺失，未建立安全生产管理制度，未配备安全管理人员，未对施工人员开展安全教育培训，未按要求向施工人员提供个人防护用品。

未对现场吊装作业进行安全管理，现场吊装作业安全管理失控，造成人员伤亡。

2.李某业2

李某业2安全意识淡薄，吊装作业前未对作业环境进行全面勘查，事发当日在吊装视线存在遮挡、无指挥人员、未设置警戒区域的情况下违规冒险作业，未能发现吊装作业区域内的通长过梁钢筋，吊运的混凝土料斗在下降过程中冲撞下方外露的墙体通长过梁钢筋，导致房屋内部隔墙接续倒塌，造成人员伤亡。